Initial Report
一艘船正在接近系泊处以执行船靠船（STS）装载作业。当船舶接近系泊处时，引航员下令将车钟由慢速进推至半速进，但是主机未做出正确响应。调查显示，一号气缸的排气温度非常低。船上将主机的减速功能进行了越控处理，但问题仍然存在，故将船靠船作业中止。该船驶向了附近的锚地以进行更全面的调查和维修。
一号气缸的排气阀需要更换。目前船上有三个备件，但没有一个可以立即使用，每个备件都需要在使用前进行仔细检查。该检查导致船舶延迟了12个小时才重新恢复正常。
拆除的排气阀在上一次维护保养后仅使用了4,700小时，而该设备的维护保养间隔为16,000小时，这表明之前船上既没有对该设备进行正确的维护保养，也没有在维护保养后由高级轮机员进行确认。此次事故促使船公司下令对关键备件进行全船队范围的检查，以确保它们可以立即使用。
CHIRP Comment
由于引航员对修复主机没有信心，所以他在受限水域内中止了原来的系泊计划，这是一个正确的决定。幸运的是，这起事故发生在一片可随时使用拖船和提供岸基援助的水域。
排气阀在之前的维护保养后这么快就出现故障，可能表明该船维护保养的标准很差。这可能是由于培训、监督不完善或没有充足时间维护备件所导致。此外，也可能是由于不适当的采购造成的：廉价和劣质的设备可能不会像预期的那样持续很长时间。
被确定为关键备件的物品应处于非常良好的状态，以便在需要时使用。此次船上配的三个备件中没有一个处于这种状态，这可能是运气不好，也可能只是为了文档记录、检查和审计目的而将这些备件列为关键备件。该公司对此情况感到担忧，故他们下令对整个船队的备件进行检查。
Key Issues relating to this report
自满（过度自信） – 发生故障的排气阀大概还剩余70%左右的使用寿命。如果进行了正确地维护保养，它就不会发生故障，这表明船上对关键备件的维护保养和制定相应的工程标准所给予的重视不够。
能力 -维护完关键设备后，是否有高级轮机员在重新安装该设备前对其进行了检查，还是将这项工作留给了初级轮机员？如果您是初级轮机员，在维护关键设备时，您是否得到了必要的支持？您是否知道船上的关键设备是什么？
习惯性做法 – 应始终遵循制造商的维护说明。遵循其他人传下来但不符合制造商要求的维护做法是不安全的，并且可能是危险的。