反馈意见

MFB 74

海事事故的人力成本

公司/组织经常声称他们把安全放在首位。然而，令人遗憾的是，商业和声誉现实往往阻碍了这一崇高抱负的实现：一些公司没有将事故视为吸取经验的机会，而是不遗余力地在100%的时间里表现出100%的安全。但在一个众所周知比许多其他行业更“危险”的行业，这不可能是正确的。

Oguz Kok船长最近在博斯普鲁斯海峡的一次夜间引航转运中去世，他的不幸消息提醒我们海事行业固有的危险。尽管包括我们在内的许多人很快对他的家人和朋友表示了哀悼和思念，但海事行业共同体需要做更多的工作来提高安全性。

根据英国人类学家Robin Dunbar的说法，一个人平均与大约150个朋友和家人保持关系。因此，安全事故的真实成本远远超出了直接相关人员的损失；在我们海事行业中发生的伤害和事故确实影响了数百万人。

CHIRP知道，在一些情况下，那些通过他们自己公司/组织的报告渠道报告安全问题的人员面临裁员或报复。这种打击报复只会使得安全问题得不到解决，重复发生事件的风险仍然居高不下。

CHIRP独立、公正和保密的报告系统允许个人和公司提出安全问题，而不会有报复或名誉损失的风险。下面的报告被发送给CHIRP，以提高整个行业对风险的认识，或分享最佳实践，或解决问题。在许多这样的报道中，您会看到CHIRP在保护报告者身份的同时，通过向公司或船旗国提出问题来为报告者发声。

  • M2205

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    窒息危险
    窒息危险

    Initial Report

    一名船员进入冷冻室执行日常任务，他们不知道那里存放着干冰。由于干冰产生了极高的二氧化碳含量，导致船员很快失去了意识。幸运的是，另一名船员迅速发出警报，他们获得了救助并接受了医疗急救。随后他们被送往医院进行确认性检查。

    CHIRP Comment

    运输干冰用于烹饪的决定具有重大风险，管理层应对此负责。在批准干冰采购之前，管理团队必须在组织层面彻底评估相关风险。

    考虑到干冰的固有危害，在处理干冰时，严格遵守法规和指南至关重要。关键考虑因素包括将干冰视为危险货物（UN 1845），并了解其在运输过程中造成的具体风险。遵守法规对于确保货物安全和处理人员的福祉至关重要。必须强调适当的搬运、包装和通风，以降低干冰运输的风险。

    必须进行彻底的风险评估，以确保识别所有潜在的危害。

    由于干冰来源于特许经营商/分包商，因此必须向包括管理层、船长、大副、轮机长和所有船舶工作人员在内的各种利益相关者传达有关其危害、适当处理和安全储存的详细信息。干冰储存室属于封闭空间，需要获得封闭空间许可才能进入。

    固体干冰必须包装在非气密容器中，以允许升华过程中产生的二氧化碳气体安全释放（从固体变为气体而不变成液体），从而防止容器过压和相关的爆炸风险。充分的通风至关重要，可以避免二氧化碳气体在封闭空间中积聚，并降低在封闭空间内工作的任何人窒息的可能性。进入装有干冰的冷冻室空间需要获得工作许可。

    对处理干冰的船员进行全面培训是管理层的责任。它涵盖了爆炸、窒息和极低温度造成的组织损伤等危险。培训计划必须强调适当通风和避免不透气空间的重要性。管理层应制定强有力的防护策略和应急响应程序，包括配备个人气体探测仪和强制使用适当的个人防护装备，以防止皮肤接触损伤。

    Key Issues relating to this report

    能力——干冰或固体二氧化碳需要良好的知识来减轻风险。您的岸基管理团队是否具备为船员管理风险的必要技能？如果您携带过它，尤其是在游轮或超级游艇上，您是否意识到了危险？您知道它被列为危险货物吗？您接受过干冰处理方面的培训吗？

    沟通——您对干冰可能存放在厨房冰箱或其他冷冻室空间中运输的情况了解多少？这些空间是否被标记为封闭空间？这是如何传达给船上每个人的？

    警惕——一名船员由于对干冰及其危害缺乏了解而险些死亡。贵公司是否提供干冰运输的额外信息？您看过干冰的材料安全数据表吗？他们已经向您解释过了吗？

  • M2209

    –

    违反MARPOL公约
    违反MARPOL公约

    Initial Report

    几名报告者告诉CHIRP，他们的油轮正在燃烧含硫量为2.4%的中间燃料油（IFO），但是该船没有按照MARPOL公约附则VI第14条的要求安装废气清洗系统（脱硫塔），将含硫量降至0.5%以下。该船在全球范围内航行，并且没有安装废气清洗系统（脱硫塔）以将硫含量降低到0.5%以下。（MARPOL公约附则VI第14条）。为了避免被发现，该船在港口或排放控制区（ECA）运行时改为燃烧船用柴油。

    报告者对报告此事高度担忧，因为该船是违反国际制裁的“黑名单船队”的一部分。他们担心一旦他们的身份被人知道，可能会遭到打击报复。

    CHIRP Comment

    在与报告者进行深入的沟通后，CHIRP向船旗国、岸上指定人员（DPA）以及船体和机械保险公司提出了这些担忧。

    这份报告说明了一些不负责任的船东将在多大程度上规避旨在保护环境的法规。这可能是因为更清洁的燃料更贵，而且该公司将利润置于安全之上。

    该事件还表明，应审查船旗国和港口国的检查，以确保能够发现此类行为。应要求允许携带超过0.5%限值燃料的船舶证明，其打算如何通过洗涤塔系统或其他方法降低硫含量。

    废气清洗系统只应被视为一项临时措施，最终，所有船舶都应改用符合低硫标准的燃料。

    Key Issues relating to this report

    文化——该船的公司/组织似乎没有投资于环境合规性。考虑到该船涉及“违反制裁”，这也许并不令人惊讶，燃烧更清洁燃料或安装洗涤塔的要求已经实施了三年。您的船遵守规则了吗？

    压力——该公司利用经济压力隐瞒该船不遵守MARPOL公约的行为，但如果被发现，罚款将超过任何短期节省。

    本地实践——必须终止运营未安装废气清洗系统的船舶。如果您正在进行类似操作的船舶上工作，请与CHIRP联系。

    pressure, culture

  • M2206

    –

    因高空作业未获得工作许可而造成的人身伤害
    因高空作业未获得工作许可而造成的人身伤害

    Initial Report

    船舶在海上航行时，值班驾驶员在驾驶台的航行灯控制报警系统上发现了一个航行桅灯故障警报。他将该问题报告给轮机长和船长。但由于当时海况恶劣，他们决定等船舶靠岸后再进行高空作业。

    当船舶靠岸，其他船员正忙着在吊装舷梯时，在未获得高空作业许可并且未佩戴安全带的情况下，轮机长即刻爬上了桅杆。在轮机长爬上桅杆后，过往船舶的尾流导致船舶剧烈摇晃，轮机长跌落，造成手臂骨折。

    CHIRP Comment

    在海上航行时，推迟处理桅灯的决定是正确的。在靠泊时，船舶的运动仍会受到影响，无论是大型船舶还是小型船舶，特别是在进行货物装卸、加油和压载水作业期间，船舶的稳定性会发生很大变化。标准做法是联系港务局，检查施工期间的船舶动态。

    轮机长如此迅速地爬上桅杆，表明他自我施加了时间压力，希望尽快完成任务。同样，在爬上桅杆之前没有遵守安全程序，这也表明轮机长存在乐观偏差（也称为”不会发生在我身上”综合症）。更令人担忧的是，这表明船上存在较差的安全文化和安全领导力：如果其他人看到轮机长（通常是船上的安全员）走安全捷径，这将如何激励年轻的船员遵循安全程序呢？

    Key Issues relating to this report

    文化——在安全文化方面，高级船员必须以身作则，为他们希望团队成员采用的安全行为树立榜样。俗话说，以身作则胜过独当一面！

    警示——确保船长/安全员和船员都知道要修桅灯，这样就能提醒每个人在高空作业时必须获得工作许可。您的船舶在进行高空作业时是否使用工作许可系统？

    情景意识——应该意识到，即使在一个受环境因素影响不那么明显的港口，您有时也会忽略过往船舶对您船舶的动态影响。

    压力——完成工作的压力似乎很大。这项工作本应分配给更习惯于高空作业的船员。高空作业许可也可以由轮机长监督。您如何控制您的工作许可？您知道您的安全员的级别吗？

  • M2207

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    潜在的致命险情：电梯维修
    潜在的致命险情：电梯维修

    Initial Report

    我们的报告者表示，他们被要求打开船舶的电梯门，以便清洁人员可以乘坐电梯到达顶部进行清洁。

    报告者向清洁人员解释了为什么不能这样做，以及他们必须如何计划做这项工作。报告者提供了一份船旗国事故报告的副本，其中突出显示了一名船员严重受伤的情况，报告内容如下：

    一艘大型游艇上的一名高级轮机员正在为一名服务技术员准备乘客电梯，以便对电梯井内的装饰层进行修补工作。该技术人员与电梯制造商或任何电梯服务供应商均无关联，其上船的唯一目的是对电梯井道内的装饰层进行维修。

    高级轮机员将电梯轿厢驶至驾驶台甲板，然后通过手动打开阳光甲板上的门进入电梯井，登上电梯轿厢顶部。当阳光甲板上的电梯门关闭时，电梯上升至阳光甲板位置，将轮机员压在电梯轿厢顶部和电梯井道顶部之间。该轮机员的腿部和脚踝严重受伤，停工相当长一段时间。

    记者相信，在其他有电梯的船上也有类似的做法，并希望这能引起我们的注意。虽然此次事件没有发生任何意外，但在没有适当隔离的电梯顶部工作时，也曾发生过有人被压死的事件。

    CHIRP Comment

    CHIRP联系了船旗国，以了解有关这一事件的更多信息。他们欣然协助CHIRP，讲述了导致严重受伤的细节。

    这项工作等同于高空作业，必须给予相应的对待。工作许可必须是流程的一部分，也是风险评估的一部分。最重要的是，在进行任何工作之前，必须实施锁定-挂牌-尝试（LOTOTO）并进行交叉检查。首字母缩写LOTOTO的”尝试”（Try-Out）是LOTO原始术语的演变，表明控制层次的安全得到了进一步提高。

    报告强调，这起事故被归类为”优化违规”，轮机员试图通过未完全隔离电梯的主电源来简化工作。

    对于大多数公司来说，电梯维护都是由原始设备制造商(OEM)进行的。但是，船舶始终有责任确保船上的安全控制涵盖到维护承包商的内容。如果承包商有自己的安全要求，必须执行。

    CHIRP指出，当时轮机员独自一人工作，因此没有人对任何不安全行为进行交叉检查或提出质疑。

    鉴于商船中使用的电梯越来越多，CHIRP质疑是否应为所有船舶高级船员提供安全维护的入门培训课程。

    Key Issues relating to this report

    文化——考虑到电梯运行的高风险，这项工作的能力有待提高。

    自满——对工作表现出随意的态度，这可能在过去就很明显，并已被接受为常态。你们公司的SMS是否有电梯维护程序？如果有，是否向电梯维护承包商公布了这些程序？

    能力——是否为船上工作人员提供了电梯维护方面的安全入门培训课程？通常这项工作由电梯制造商的合格技术人员来完成。您是否让您的电梯制造商参与其中？

  • M2208

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    加油点设计
    加油点设计

    Initial Report

    报告者发了一段简洁的视频，强调了一艘豪华游艇上设计糟糕的加油点。

    报告者告诉CHIRP，豪华游艇使用各种加油设施都很少使用符合Marpol公约要求的法兰进行连接。

    大多数加油软管都有凸轮紧锁装置，但由于加油点糟糕的设计和对凸轮紧锁装置维护不善，许多连接处发生泄漏，带来污染、健康危害和火灾危害。

    CHIRP Comment

    通常，在设计油管接头时需要全面考虑各种因素。油管接头经常位于狭小的空间内，因此很难连接软管。一旦连接，由于接头与软管难以对齐，连接法兰通常会承受很大的应力，进而无法实现紧密密封。

    CHIRP要求船东重新考虑船上的加油设计，并在下一个坞修或搁置期内，考虑更换管系，以确保接头与软管能够更好地对齐和更紧密的密封，防止加油时发生泄漏。

    CHIRP坚信加油时出现持续泄漏是不可接受的，这表明该游艇将这样的异常情况视为正常情况，并且这种做法已在船上成为新的规范。

    Key Issues relating to this report

    设计——设计需要改进以确保加油安全。软管接头处需要留出足够的空间，以便对齐凸轮锁。加油时，您船上的加油点在加油时是否有足够的空间来对准接头和加油软管？

    警戒——提醒管理层注意，油桶不得用于处理加油点接头处的泄漏，这种处理方式不应被容忍。应告知管理层需要采取的补救措施。

  • M2194

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    不安全的轮驳作业
    不安全的轮驳作业

    Initial Report

    我们的报告者非常关注他们轮驳作业中的操作实践：“作为该行业的新员工和学徒，我在船上的经历让我对该行业整体的安全文化和安全规定产生了严重质疑。在拖轮上，我注意到我非常需要去更多地熟悉船上业务，但没有得到任何伙伴的支持。我没有与任何一名有资质的水手配对进行必要的在职培训，而是被要求独自完成任务。由于缺乏指导，我对关键安全程序的理解出现了明显偏差。更令人担忧的是，我因接触一种名为“除碳剂”的未贴标签的化学物质而受了重伤。由于缺乏正确的标签和使用说明，我的眼睛被严重烧伤。这一事故引发了我对公司有关处理危险物品的安全规定的担忧。除了这些安全问题外，我还注意到船上的条件尤其是卫生条件无法令人满意。再加上缺乏培训，让人对整个工作环境充满了担忧。”

    CHIRP Comment

    CHIRP向船旗国当局提出了报告者的担忧。目前，船旗国当局已通知CHIRP，他们正在调查这些指控。

    ISM规则要求公司应当建立有关程序以保证人员熟悉其职责和提供相关培训（规则6.3款、6.5款）。为识别所有危险并降低相关风险，船方必须这样做来避免船上发生重大安全事件。报告者敢于向CHIRP反映公司的不足之处，值得称赞。

    Key Issues relating to this report

    能力——该公司的管理层似乎缺乏必要的资源，无法确保所雇佣的船员熟悉基本的安全知识。如前所述，这种情况是否适用于您？如果是，请与CHIRP联系。

    团队合作——据报告者所述，行业中的新人需要更多的来自同伴的帮助。您的公司是否为新人提供指导体系或“伙伴”体系？

    文化——公司管理层需要展现一种安全文化。签订合同去拖带一艘不适合在水面上航行的受损驳船就是一个明显的将安全赋予了非常低优先级的例子。

  • M2211

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    海上开舱
    海上开舱

    Initial Report

    CHIRP收到一艘海上船只的报告。他们在航经一艘灵便型散货船时，观察到该船上一台克令吊内有灯光，并且该船的六个舱口中有两个已打开。当时，这艘灵便型散货船正以7节的速度在繁忙水域内行驶。

    该船的AIS显示该船的目的港就在附近。在观察这艘灵便型散货船的行动时，报告者注意到该船已改变航向，驶向附近岛屿的背风处寻求遮蔽。

    当时是夜间，天气状况为蒲氏风级3级，有效波高1.0米，有可能出现降水。

    CHIRP Comment

    必须强调某些海上作业的高风险性。在航行时打开舱口盖和操作克令吊存在重大风险，应强烈劝阻。此外，船舶在夜间航行时应避免开展甲板工作。

    根据报告者所述我们猜测，该船可能是由于出现了紧急情况而采取驶向岛屿背风处寻求遮蔽的行动。

    在航行途中操作克令吊和完全打开的货舱盖可能会使克令吊的部件，如锁销、回转轴承、滑轮和钢丝绳受到额外的力。即使涌浪较小，船舶在涌浪的作用下也可能出现谐摇，进而导致抓斗出现无法控制的摆动，对船舶安全造成严重威胁，并有损坏货舱、克令吊和钢丝绳的风险。

    货舱盖设计用于在港口或遮蔽锚地进行操作。在航行途中试图打开舱口盖可能会对控制舱口盖的液压油缸造成严重损坏，甚至出现错位问题。

    船舶在航时必须遵守《国际海上避碰规则》。海上航行时需采取如改变航向这种适当的措施避免碰撞，这可能会影响作用在船体、货物、起重机和舱盖上的力。确保严格遵守安全指南和规则对于降低风险、确保船员健康和船舶完整性至关重要。

    Key Issues relating to this report

    情景意识——必须了解航行途中进行海上作业的后果。这是最后的手段，并需要管理人员的努力来降低风险。

    警戒——如果货物移动影响了船舶稳性，最近的海岸警卫队需提供帮助，并且船舶必须寻求庇护港。船方也必须通知船公司管理层。