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反馈意见

MFB 75

说话真好！

我们再次报道了各种不同的事件，我们感谢所有报告者将其发送给我们。没有他们，《海事反馈》就不存在。

在本期中，我们有3个不同类型的火灾、2个手部受伤以及其他各种不幸事件，但其中有一些共同的线索。也许最明显的是需要更好的沟通，无论是船员之间的沟通，还是与岸基人员或船舶管理层的沟通。这是我们在报告中经常看到的主题，到目前为止，良好的沟通对安全操作至关重要。如果你看到一些不正确的地方，你应该觉得自己有能力说出来。如果你不愿意表达你的担忧，那么寻找一家更重视安全的公司可能是明智的。

团队合作和相互支持的好处也很突出，尤其是当人们必须独自工作时。在您船上有人监督船员的系缆操作吗？电工是否得到了所需的支持？管理层和当地代理商是否确保您掌握安全积载和运输货物所需的详细信息？当高级船员面临来自外部偷工减料的压力时，他们是否得到了所需要的岸基管理层的支持？

在本期中，我们使用了“升级”一词，意思是将您的担忧传递给指挥链。如果您发现潜在问题，请通知高级船员，后者可以将您的报告上报给船长。如有必要，船长可以将其上报给岸上指定人员（DPA）。好的高级船员会认真对待您，解决您的顾虑。

下期之前，请保持安全。

  • M2252

    –

    系泊工作船时手部受伤
    系泊工作船时手部受伤

    Initial Report

    一名报告者最近在他们的一艘船上发生了一起事故，一名甲板工伤到了手指。

    该船驶向浮筒以停泊在其常规泊位旁。当船舶的左舷后部靠近浮筒时，甲板工用艇钩捡起浮筒系泊缆，并开始将其眼环穿过导缆器。然后，他们开始把缆绳放在缆桩上；这时甲板工右手的手指被夹住了，三根手指严重受伤。

    CHIRP Comment

    将系泊缆放置在缆桩上时，需要对船舶的运动、系泊缆的位置和船员有很好的态势感知。手部被夹住是一种众所周知的危险，在日常操作中可以正常化。

    一旦系泊缆眼环穿过工作船的导缆器，工作船上应确保系泊缆放出了足够的长度，以便将系泊缆眼环放置在缆桩上，且船员的手不会与之接触。这将防止系泊缆突然绷紧夹住船员手指的可能性，一旦船员正握住系泊缆眼环。

    对于较重的缆绳，可以将一根短而结实的绳索固定在系泊缆眼环上，这样就可以在没有任何手部接触系泊缆眼环的情况下将其套上缆桩。

    另一名船员（通常是水手长）应保持警惕，以提供安全交叉检查，确保将系泊缆眼环固定在工作船缆桩上时，双手应始终远离系泊缆眼环。然而，工作船的设计并不总是为工作甲板提供清晰的视线。

    日常工作中遇到的危害可以正常化，也可以给船员带来更大的危险。需要额外的防护措施，包括警示、培训和改变工作惯例，使双手远离系泊缆的眼环。

    Key Issues relating to this report

    情境意识——在做常规工作时，保持良好的情境意识是很有必要的。有人监督您吗？

    沟通——在系泊作业时，监督您的同事是很重要的。您的工作船是否有良好的视线，让每个人都能看到发生了什么？您有同伴警示机制吗？

    设计1——工作船的设计是否足以确保系泊操作的安全性得到优化？浮筒（泊位）系泊缆的长度合适吗？是否应该延长系泊缆以减少手指被夹住的机会？或者系泊缆是否应该没有眼环，直接在缆桩上缠绕？

    设计2——管理层应审查工作船的设计，以确定它们是否适合使用。

  • M2216

    –

    给船长施加不适当的压力
    给船长施加不适当的压力

    Initial Report

    一艘大型船舶的船长收到了租家关于在抵港前向当局报告的不同寻常的指示。

    船舶在两只船锚都损坏的情况下航行，其中一只比另一只损坏的更严重。该船被相关机构授予了航行豁免和船级条件，新的船锚将在下一个港口供应给该船。

    船长被建议不要向下一个港口的主管当局提及豁免书，因为透露船锚的状态将需要拖轮把船舶护送到泊位。

    CHIRP Comment

    豁免书通常是一份一次性的临时许可证，可以航行到下一个港口，在那里技术问题的备件或替代品可以被解决。授予豁免书的主管机关通常是船级社，是根据风险评估做出的。因此，必须在抵港前信息交换期间将其传达到下一个港口。豁免书是一条生命线，在技术挑战中给予临时许可。

    船长必须行使其压倒一切的权力来减轻风险。这是一项法律要求，必须拒绝除了安全行动之外的任何其他行动的压力。CHIRP主张，当收到此类请求时，船长应以书面形式向船舶的DPA咨询。

    考虑到其中一个船锚的锚固效率完全丧失，在风险较高的港口区域，使用护航拖轮是确保安全抵达泊位的正确缓解措施。

    此外，如果不遵守豁免要求，在发生事故时，船舶的保险可能会失效。偷工减料会带来严重后果——一个失误就可能破坏保险范围，使船舶容易受到法律问题的影响。

    最终，在需要船锚但其无法正常工作，且未通知港口的情况下，该公司可能会因未通知而被起诉。

    如果有疑问，请上报。船长的职责不仅仅是驾驶船舶，而是在错综复杂的监管法规中航行，确保每一个决定都是对安全的承诺。提供护航拖轮的商业成本决不能影响船舶的安全。

    海上操作不能妥协：安全必须始终放在第一位。

    Key Issues relating to this report

    压力——确保商业成本和船期得到满足的过度压力是一个危险的人为因素，会产生不必要的怀疑，并可能影响做出关键安全决策的人的判断。

    文化——租家团队与安全的联系很弱，船舶管理团队不支持船长在向港口当局报告豁免和分担豁免书中概述的风险方面的开放态度。

    团队合作——该组织正朝着不同的方向努力，危及安全。读到这份报告，您觉得这种情况有时会发生在自己身上吗？

    习惯性做法——作为船长应遵循的正确法律要求，并将您的担忧写下来。请联系DPA。使用无法正常工作的船锚，然后发现该情况却未在抵港前信息中披露，其带来的经济损失将比拖轮护送费用高出数倍，对该公司的声誉损害将更大。

  • M2183

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    洗衣房起火
    洗衣房起火

    Initial Report

    一些茶巾放入烘干机烘干后，它们被放入一个塑料垃圾袋中并放置在烘干机上方。过了一段时间，洗衣房的火灾/烟雾探测器被触发，船员收到了警报。当他们进入洗衣房时，发现塑料袋里冒出了烟。他们使用灭火器成功扑灭了缓慢燃烧的火苗。

    CHIRP Comment

    把尚未充分冷却且织物中可能仍有油脂残留的热毛巾或浴衣装入塑料袋中，然后放置在烘干机上方，这会造成自燃的条件，这是船上洗衣房起火的常见原因。

    当纤维中含有微量油/油脂的可燃材料，升温并达到其燃点时，就会发生自燃，这个过程涉及到空气中的氧气（氧化作用）。可燃材料的氧化过程会产生热量。

    在用滚筒烘干机烘干茶巾之前，必须确保对其进行适当的热洗，以去除残留在布料上的油脂。应使用适当类型的洗涤剂，以确保茶巾上的油性残留物清洁干净。

    应适当设置滚筒烘干机，确保毛巾经过适当的循环，包括冷却循环，这样在循环完成时毛巾就不会发烫。滚筒烘干机中的过滤器应在每次循环前进行清洁。过滤网堵塞会影响空气流通，妨碍衣物在循环过程中烘干。然后，应将衣物分开，在完成清洗后放入烘干室，切勿放在烘干机顶部。

    洗衣房是火灾风险特别高的环境，机器的清洁对防止火灾至关重要。必须充分维护探测器、通风扇、FFA和适当的关门装置，以降低火灾风险。应在这一区域定期进行消防演习，以训练船员对潜在火灾的警觉性。

    鉴于这些设备的使用率很高，应考虑在进船坞维修期间每五年更换一次。

    Key Issues relating to this report

    习惯性做法——遵循完善的洗衣房清洁程序，不要采用不安全的做法。如果你看到的做法与您接受过的培训不同，请大声说出来。

    警示——当你看到不安全的情况时，请提醒相关负责人。你去洗衣房看到多少次不安全的情况？你报告了吗？

  • M2234

    –

    手指被旋转机械截断
    手指被旋转机械截断

    Initial Report

    当地时间14:50左右，电机员离开机舱控制室，前往电工车间放置工具，然后去休息。

    在经过制冷剂供应设备时，他看到闲置的2号电动压缩机内有灰尘。电机员（ETO）用抹布擦拭电动机轴并转动皮带。

    此外，他也在1号电动压缩机上发现了灰尘。当时1号设备处于”自动”模式，电机停止运转。ETO再次使用抹布清洁轴，此时电机开始运转。抹布缠在了电动机和压缩机之间。

    为了拉出抹布，ETO的右手被电机的皮带缠住。ETO感到剧痛，他的三根手指被部分截断。

    当时船舶停泊在港口，ETO被送往医院，最后三根手指（中指、无名指和小指）被截去，每根手指约截去1/3。这次受伤导致他永久丧失在海上就业的能力。

    CHIRP Comment

    报告强调了在行动和周围环境中保持警觉的重要性，尤其是在个人独立工作时。尽管ETO意识到其中的风险，但他还是决定进行计划外的清洁工作。这是对基本安全措施的严重忽视，造成了悲剧性的后果。这强调了采取系统方法的必要性，如停止、观察、思考、评估、再观察，以确保在执行任务前进行全面评估并提高认识。

    在自主操作时，船舶ETO有时可能只有直接的监督，这可能会导致忽视重要的安全程序。因此，必须定期提醒船上的ETO在计划外工作时要寻求帮助，通常在日常工作计划会议上进行评估。

    这起事故凸显了机器在自动模式下运行的危险性，在特定信号触发之前，机器可能一直处于不工作状态。实施强有力的安全措施，如”挂牌停机-锁定停机-试机（TOLOTO）”系统，对于应对此类风险至关重要。该系统可确保设备在维护或清洁活动期间得到充分保护，防止意外操作。此外，在设备上安装保护装置，还能为防止注意力不集中或疏忽大意提供另一层保护。

    Key Issues relating to this report

    团队合作——在你的上一艘船，你与电工的沟通如何？他们是否得到了必要的支持，他们是否觉得自己是团队中的一员？

    分心——你去一个地方或做一项工作时，会经常分心吗？如果你要改变计划，做一些不同的事情，你会提醒别人吗？

    情景意识——在船舶的整个工作寿命中，制冷供应设备都在持续运行。其机械定期处于空闲状态，并可能在没有通知的情况下启动。在这一区域工作需要高度的警惕性，除非得到另一名高级船员的签字同意，否则不得开展工作。

  • M2254

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    火灾—集装箱中的树脂
    火灾—集装箱中的树脂

    Initial Report

    火灾是在该船停泊在港口附近时被发现的。在船上的火警警报响起后，船舶向岸上当局寻求援助。海事主管机关派出了消防船。消防船用水炮喷洒着火的甲板集装箱堆垛。几个小时后，火势被控制住。

    这次行动涉及在受限空间内灭火，导致着火集装箱和邻近集装箱受损。

    CHIRP Comment

    CHIRP赞扬船员和岸上当局迅速采取行动，控制了这场对船舶构成重大威胁的火灾。这起事件凸显了在船舶等密闭空间灭火的难度。

    了解集装箱内的货物对船员安全和船舶完整性至关重要。集装箱申报错误是一个常见问题，会严重危及船员的生命安全。在此案例中，涉及的集装箱装有树脂，树脂能够以袋装、桶装、集装箱或散装等各种形式运输，根据其状态可能属于国际危险品分类3类或4类。

    被归入IMDG第3类的液态树脂高度易燃，在空气中会形成爆炸性蒸汽。某些树脂遇热或遇火可能会发生聚合爆炸。

    液态和固态树脂在与容器中的其他物质接触时都可能引发放热反应。必须尽可能地与托运人合作，确保货物包装、堆放和标签的正确性。

    CHIRP建议在密封箱门之前提供装载危险品(DG)集装箱的照片。这可以让船员了解集装箱内的货物，提高他们对此类货物火灾挑战的认识。

    Key Issues relating to this report

    能力1——船上及岸上人员是否正确了解国际危险品规则，以了解潜在的风险?你是否接受过有关海上运输危险品的培训课程？

    能力2——贵公司的船舶是否配备必要的消防设备，以扑灭受限空间内的各类火灾？

    沟通——贵公司是否认真与运输危险货物的托运人进行沟通？

  • M2246

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    搁浅
    搁浅

    Initial Report

    一名报告者向CHIRP讲述了一起搁浅事故，该事故致使该报告者和另一名驾驶员失业。此次搁浅事故对船体底部造成轻微损坏，但没有造成人员伤亡。造成事故的主要原因是分注意力不集中和船上准备不足。

    离港当天，船长一直忙于办理船员签证和解决机舱问题。由于签证要求，该船在启程返回母港的10天行程中已经晚了几天。尽管面临这些挑战，但依然在下午3点左右完成了航次计划。然而，主ECDIS系统出现了一个严重问题，显示计划航线的海图是错误的。尽管如此，船上还是决定使用其他来源的信息辅助离港，包括使用纸质海图和使用辅助ECDIS系统，并且船上知道离港时会有引航员登轮指挥。

    在船舶离泊期间，引航员明显被手机分心，阻碍了与驾驶台成员之间的沟通和协调。尽管引航员和船上针对船舶出港航行进行了非常简短的船长/引航员信息交流，但这似乎没有帮助引航员和船员全面控制船舶的航行。船舶偏离航向期间，引航员对一些基本的航行问题，如浮标问题，缺乏适当的回应和沟通。船长为使船舶驶回计划航线采取的干预措施为时已晚，最终导致船舶搁浅。

    船舶搁浅后，船员迅速有效地做出了反应。经过大家不懈努力终于在下一个高潮到来时使船舶成功浮起，最大限度地降低了船舶损失。后续船方根据港口当局的要求进行水下检查，没有发现船体结构或传动装置有重大损坏。

    CHIRP Comment

    这起搁浅事件源于一系列人为因素问题，表明船上的航行程序和沟通出现了问题。

    引航员抵达驾驶台后，船长和引航员都分心了，这影响了他们专注于安全驾驶船舶的能力。这种分心可能导致他们对离港前不久才完成的航次计划缺乏全面的理解和讨论。因此，船长和其他驾驶员没有足够的时间来适当评估和核准该计划。

    驾驶台团队成员的责任不清晰，导致没有做出任何决策或决策延误，也没有采取必要的行动纠正船舶与计划航线的偏差。此外，当船舶偏航驶入浅水区时，任何航海仪器警报，特别是ECDIS和回声测深仪的警报未被激活，这表明这些系统存在潜在的技术故障或设置不当。

    尽管有替代的导航系统，如纸质海图和另一个ECDIS系统，但没有证据表明这些替代措施被用来验证船舶与计划航线的偏差。这突出表明船上错过了信息相互参照和降低航行失误风险的机会。

    总的来说，这起事故强调了有效沟通、全面计划、船员培训和船上系统正常运行对确保船舶海上航行安全的重要性。

    Key Issues relating to this report

    分心1——在这次繁忙的离港过程中，太多的问题影响了船长的精力，导致船长对船舶航行没有给予足够的关注。

    分心2——引航员也被电话分散了注意力，没有向驾驶台团队提供足够的航行信息。

    团队合作1——驾驶台团队合作出现问题，给船舶航行带来了不安全因素。该船在搁浅之前没有得到全面控制。

    团队合作2——应将签证申请事宜委托给另一名船员或船舶代理人。

  • M2255

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    船上物资短缺
    船上物资短缺

    Initial Report

    报告者告诉CHIRP，一艘散货船上的船员没有食物了。当船员参观海员使团组织时，他们从当地一家超市以较低的价格收到了过期的食品。报告者表示，由于船上没有食物，船员们正在挨饿。

    报告者要求CHIRP进行干预，并通知有关机关检查船上的食物状况。

    CHIRP联系了港口国监督并开展调查。

    CHIRP Comment

    所有船旗国政府都强制规定了船员每日食物供应的最低标准，这必须反映在公司预算中。在船舶的挂靠港顺序和获得优质供应商方面可能存在不确定性时，预算中应包括为基本物资分配的储备津贴。

    质量低劣、价格低廉的食物不仅会导致更多的浪费，还会给船员带来长期健康风险，包括增加糖尿病、肥胖症和心脏病的发病率。船员缺乏食物是完全不可接受的，这只有在特殊情况下才会发生。

    船长和船员未能充分注意船上物资情况，这是确保船舶是否适航的一个关键因素。船上所需食物的数量必须根据船员人数、船舶贸易模式和是否有可用的、合适的食品供应商来评估。忽视这一评估可能会对船员健康和士气带来严重后果。

    购买过期或降价食品表明，公司制定食品预算时是以节约成本为宗旨的，而不是优先考虑船员的福祉。这种做法是不可接受的，它损害了船员的安全和福利。

    Key Issues relating to this report

    能力——船长通常负责检查船上食物的质量和数量。这需要船长密切关注有关食物的要求，并与厨师密切合作。您能胜任这份工作吗？您是否觉得您的物资预算过于紧张，无法订购优质食品？

    能力——船上的厨师是否持有适当的厨师证书？厨师是否能够参加定期的烹饪进修课程？您的饭菜是否多样化？

    警戒——如果您觉得您的食物质量和数量不足，您会联系岸上指定人员（DPA）吗？

    文化——配备合适类型的食物可以营造良好的社交氛围，也是船上形成良好社会文化的一部分。请参阅国际海员福利和援助网络（ISWAN）开展的“社会融合问题（SIM）”项目。

  • M2253

    –

    火灾——木炭类货物
    火灾——木炭类货物

    Initial Report

    在港口作业期间人们检测到烟雾和燃烧的气味，后来发现货舱中的一个集装箱冒烟，集装箱的侧壁由于受热和挤压出现膨胀变形。

    该集装箱被迅速卸下并被转移到码头集装箱堆场。

    CHIRP Comment

    幸运的是，早在其他集装箱被装载到该箱顶部之前，观察敏锐的船员或码头工人就发现了火灾的迹象。

    木炭类货物的联合国编号是UN1361，归属于4.2类货物，由于储存不当会自燃，因此具有独特的风险。当该类货物暴露在氧气中时，其会氧化并产生热量。为了确保该货物能被船方准确认知，托运人必须将货物种类标记为碳/木炭，如果标记为其他名称，船方可能不会明显意识到其危险性。

    《国际海运危险货物规则》（IMDG Code）中有一项特殊条款（SP 925），允许在特定条件下免除木炭类货物的4.2类分类并可散装运输。在允许运输之前，须由经认可的机构对货物进行测试并记录测试结果，测试合格后颁发符合特殊条款规定的证明。

    温热的木炭在储存时会加速氧化，导致热量积聚，而常规的冷却方法可能无法有效降温。这种自热过程可能会点燃木炭，给船舶带来重大风险。自热的持续时间因木炭类型和风化作用而不同，在装入集装箱前通常要有两周左右的时间预冷货物。

    为了应对木炭类货物起火的挑战，CHIRP建议将装该种货物的集装箱积载于甲板上以方便接近，并有助于港方迅速控制火势和将集装箱安全地从船上卸下从而减少危险。

    货物事故通知系统（CINS）和国际船东保赔协会集团（P&I Clubs）就货物积载和操作提供了宝贵的指导，并于2017年联合发布《集装箱运输木炭和碳类货物指南》。

    Key Issues relating to this report

    压力——是否由于过度的压力导致没有遵守正确的程序运输装载木炭类货物的集装箱？您检查过木炭在装船前是如何加工处理的吗？

    习惯性做法——木炭类货物是一种高风险货物，其有发生火灾的风险。运输该货物时永远不要偷工减料。确保托运人提供了适当的文件，并警惕不同港口制定的规范。

    能力——您办公室的工作人员和船员是否接受过必要的培训，以充分理解IMDG规则？您的定期托运人是否制定了适当的流程来确保木炭类货物的安全运输？您是否定期检查装有木炭类货物的集装箱的温度？您的船上有红外线测温枪吗？

    设计——您的船上是否配备了必要的消防设备以扑灭甲板上木炭类货物的火灾？