反馈意见
我们再次向大家呈现了充满宝贵安全经验的报道,这些报告涵盖了海运行业的各个领域。我们非常感谢那些与我们分享他们的担忧和经验的人。你们确实在为所有人的航运安全做出贡献!在一些本不该放行的乘客游览活动中,我们发现了维护不当且固定不牢的救生筏;由于过分坚持发动机性能测试,差点导致了危险事故发生;还有那些可能因为价格低廉而购买的设计不佳的引水梯。这些案例进一步强调了航运业需要培养一种文化,即授权船员能够拒绝明显不安全的设备,并能够建设性地对危险操作提出挑战。最优秀的雇主已经在积极鼓励这样的做法。
封闭和受限空间的危险是另一个新主题。我们讨论了一个船厂工人因为在无人监督和支持的情况下工作而暴露于一氧化碳中,以及一个高级船员出于本能,试图营救一名在舱内吸入惰性气体而昏倒的船员。出于本能,人们会试图救援在封闭空间中倒下的同伴,但往往在没有可靠安全装备的情况下冲进去,使形势变得更糟。在拉响警报后,总是要停下来思考,永远不要在没有全部必须装备和支持的情况下进入这样的空间。
我们还报道了在保养工作结束后没有完成最终检查,导致出现检修孔打开和排气管道不固定的情况。记住,一项工作只有经过相应的主管人员的检查和签字后才算完成。
本期还特别提到了我们第一份涉及海上自主水面船只或无人船只的报告,其中一艘似乎偏离了《碰撞规则》的要求。驾驶台值班人员应该意识到这样的船只必须遵守《碰撞规则》,并且应该能够通过VHF无线电进行联系。保持安全距离,避免诱惑去靠近查看,如果你有类似的经历请告诉我们。
我们将在未来几个月发布更多关于这些船只的详细指导,但与此同时,请大家小心行事!
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在机舱的例行安全巡查中,船员发现主机润滑油沉淀柜的透气管在保养期间被拆除了,但没有正确地重新固定到位。这一疏忽构成了重大风险,因为管道可能会在船舶航行时从油柜顶部掉落。
尽管船员们尽职尽责的安全检查以及向轮机长报告问题的快速反应值得称赞,特别是考虑到沉淀柜透气管的位置充满困难,但鉴于沉淀柜的重要性,不完成这项工作是不可接受的。
如果管道掉到机舱的较低位置,可能会导致致命伤害或对附近的机器造成严重损坏。此外,未固定的透气管使沉淀柜暴露在潜在的污染中。
这样的工作需要详细的工前会讨论和适当的风险评估。在主管检查并签字之前,任何作业都不应被视为完成,这应在工前会讨论中明确说明。
这份报告提出了几个问题:是否有足够的人来正确完成这项任务?团队是否被另一项任务分心了?如果是这样,有什么程序来确保它不会被遗忘?监管水平是否足够?
情境意识——参与作业的船员似乎没有意识到不固定透气管的潜在后果。如果在风险评估和工前会讨论中正确识别了危险,管道是否仍然没有固定?
团队合作——船员应该质疑管道的安全性,并采取措施重新固定它。如果你参与了这项工作,你会与你的团队讨论必要的步骤吗?贵公司是否有强大的安全文化,促进团队合作和对安全的共同理解?
警惕——向轮机长报告危险的船员在提出问题时迅速采取了行动,值得表扬。
程序——在管理级轮机员检查并签字之前,任何作业都不应被视为完成。
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在登上一艘在各大洲之间航行的大型超级游艇时,报告者优先进行了安全检查。他们发现两艘救生筏都需要安装正确的装置,但却贴错了标签,静水压力释放装置(HRU)无法读取。其中一只救生筏的牵引绳被错误地固定在笼子上,而不是固定在HRU上,而另一个救生筏则没有固定在任何固定装置上。
为了立即采取行动,报告者将救生筏送到附近的一家制造商处进行年度检修。制造商发现了严重的问题,包括捆扎带尺寸过大,这可能会妨碍救生筏筒体的正常开启。
在游艇经理和甲板船员见证的充气测试中,两艘救生筏均出现了令人担忧的问题:渗水、发霉、部分配件腐蚀以及气瓶触发针脱落。腐蚀的高压气体管路进一步影响了安全性,导致其中一条管路在测试过程中发生故障,向车间排放二氧化碳。
这些调查结果表明,救生筏的状态不佳,包括过期的信号弹和未受保护的安全设备,这在紧急情况下将带来严重风险。新的管理部门已经实施了严格的检查制度,以确保该船的安全状况达到可运营状态。
救生筏是必不可少的救生设备,必须妥善维护。负责维护的服务公司应始终具有良好信誉并获得批准。然而,遗憾的是,该公司没有对救生筏进行任何维护,而且内部检查以及船旗国和港口国的检查也未能发现问题。此外,船员对救生筏的状况、静水压力释放装置及其固定点也一无所知。这凸显出公司内部严重缺乏安全文化,导致船员在紧急情况下只能依赖无法正常运作的设备。
正如报告者所展示的那样,在指定公司进行救生筏维修时,亲自见证其充气测试是一种极好的做法。这样做可以确保维护标准得到遵守,并让船员确信救生筏在需要时能够正常运行。报告者在上船后将安全放在首位,值得表扬。已与船旗国联系,以提高他们对低质量检查问题的重视。
能力——未能意识到救生筏的不安全状况,凸显出各级船员缺乏知识和经验。在对船舶进行安全检查时,您是否参与了检查过程?在安全演习中,是否有人向您解释过救生设备(LSA)的使用?您是否了解正确固定救生筏静水压力释放装置的方法?
文化——您是否认为雇用您担任船员的公司真正关心您的安全?
警示——报告者不遗余力地强调船上的安全条件是多么恶劣。这些行动促使安全实践发生了积极变化。
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在风平浪静的海面上,作为直航船(stand-on vessel),一艘休闲帆船与一艘大型集装箱船相遇。帆船配备了雷达反射器和AIS(自动识别系统),船长报告如下:
“有一艘大型集装箱船从我们船尾非常近的地方驶过……距离不到50米。作为直航船,我保持了航向和速度。然而,对方船舶表示,由于轮机员需要进行发动机性能测试,因此,他们必须保持他们的航向和速度。”
船长向CHIRP提供了对话的视频和相关截图,这些证据证实了他的报告。
发动机性能测试是大多数商船定期进行的常规操作。其目的是识别潜在问题,防止重大故障,提高效率,优化性能,评估质量,并确保遵守环保法规。此项测试是船舶管理系统(SMS)和预防性维护系统(PMS)的一部分。
这种测试通常在条件良好,风力、海况和水流等外部因素尽可能小的情况下进行,以获得最佳结果。保持航向和速度可以确保发动机负荷稳定;然而,通过适当且轻微地调整航向(每次一至两度)并使用最小舵角,可以避免发生紧迫局面,而不影响发动机性能测试。无论如何,遵守《国际海上避碰规则》(ColRegs)是最重要的,必要时应中止测试并重新安排。集装箱船的值班海员是否缺乏放弃测试的信心,或者他们认为自己没有权限这样做?CHIRP向船舶管理公司提出了这些问题及其他问题,管理公司在调查此事件时提供了极大的帮助。
尽管帆船作为不应受到妨碍的船舶,保持了其航向和速度(《国际海上避碰规则》第17条a(ii)项),但显然存在碰撞风险,因此根据第17条b项的规定,它有义务采取措施避免碰撞(《国际海上避碰规则》第8条f(iii)项)。大型、高干舷船舶在非常近的距离内有一个盲区,而该帆船在距离仅50米时,可能无法从大型船舶的驾驶台上看到。
情景意识——虽然发动机性能测试很重要,但最重要的要求是遵守《国际海上避碰规则》。需要记住,大型船舶存在“盲区”,该盲区通常从船首延伸很远。
文化——公司应当询问其船员是否具备足够的信心,在存在已知危险的情况下,能对指令/命令提出质疑。
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在货煤卸载作业期间,值班驾驶员注意到2号和3号货舱之间的下隔舱(lower stool)人孔盖一直敞开着,没有任何警告标志。
后来发现作业被终止了,在开始装载之前,隔舱的入口是敞开的。在随后举行的工前会讨论上,澄清了进入隔舱需要封闭空间进入许可证以及适当的风险评估。由于货物的性质,隔舱结构可能含有危险水平的甲烷气体。
进入封闭空间需要作业许可,作业完成后应签字并封闭。这次的情况是肯定没有正确的开展的,严重违反了封闭空间进入要求,表明该船的安全程序存在重大缺陷。
虽然不常见,但这些事件强调了在装载操作开始前进行彻底检查的迫切需要。独立检查员通常会检查货舱,但如果新货物与前一批货物相同,那么这次检查可能会被省略,或者在甲板上进行,而不会注意到打开的人孔。
这些疏忽的潜在风险是严重的,特别是当货物进入隔舱时,这将使其收回变得困难,特别是因为甲烷气体可能在该区域积聚,造成火灾或爆炸危险。
能力——船员缺乏正确执行封闭空间进入基本程序的必要能力。确保货舱安全并为下一批货物做好准备,对于维护船上安全至关重要。
通信——船上的通信似乎出现故障,人孔盖未能固定就是明证。这一关键设备被忽视了,表明报告文化薄弱,需要加以解决。
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一名电焊工在一艘船舶的干船坞密闭空间工作时发生一氧化碳 (CO) 中毒后,一家造船厂被罚款。这名焊工持续切割金属长达 40 分钟,却不知道他的气体监控器一直在发出警报。
根据事故报告,在该工人开始电弧切割(一种使用碳电极、电源和压缩空气切割金属的焊接工艺)两分钟后,警报就响了。这一警报本应促使工人立即撤离,但这名电焊工没有听到警报,他继续工作直到开始感到不适,才自行离开。
报告还显示,焊工本应佩戴自带供气系统的全面式呼吸器。但是呼吸器坏了,所以他使用了半面式呼吸器,但这并不能保护他免受一氧化碳的伤害。
此外,被指派监管焊工的人员没有经过合适的培训,至少有 40 分钟没有在密闭空间的入口处。当焊工最终离开时,另一名工人发现了他的情况并发出了警报。急救人员将焊工送往医院,他完全康复了
这份报告突出了几项严重的安全违规行为,特别是在造船厂具有挑战性的环境中或在船舶保养期间,这些违规行为可能是致命的。报告强调了船员和造船厂承包商之间明确责任的重要性。
干船坞是海员和岸上工人最危险的工作场所之一。由于许多任务同时进行且合格人员短缺,常常面临着快速完成工作的压力。许多造船厂严重依赖承包商和临时工。这就要求造船厂管理层有义务确保这些承包商具备安全工作所需的技能和知识,并对他们进行监督,确保他们遵守记录在案的安全工作制度。
一般来说,船长负责船舶、船员以及船上其他人员包括造船厂工人和承包商的安全。船长还必须确保所有工作区域是安全的,通常是通过工作许可证制度。同时,造船厂必须确保其工人接受过适当的培训,有能力安全地完成工作,并进行风险评估和检查,以保持高标准。焊接工人和其他安全人员的装备通常由船方和造船厂在正式会议上商定,除非在合同中有明确规定。CHIRP 建议对公司 SMS 文件进行审核并更新干船坞安全管理,以确保其包含船员和造船厂工人面临的所有可识别风险。
在这起事故中,该空间属于密闭空间而非 “封闭空间”(见下文定义),船厂没有对预定工作所产生的危险进行适当的风险评估。该公司未能在工人进入该空间时对其进行监控,未能提供训练有素的焊接工人,也未能为焊工提供正确的防护设备。
封闭空间 – 定义为出入口有限、通风不足且不适合经常使用的空间。
密闭空间– 定义为员工可进入并在其中工作的空间,其出入口有限或受限,并且不是为持续使用而设计的空间。
密闭空间许可证要求里面的工人与外面的安全人员进行明确的沟通,通常是通过无线电或视觉信号。然而,在此次事件中,这些方法都没有落实,导致情况变得更糟。
文化因素——造船厂必须确保有适当的设备可供安全使用,并提供适当的培训计划,特别是干船坞安全。鉴于干船坞是最危险的工作环境之一,缺乏培训和经验丰富的人员是一个严重的疏忽。
能力——虽然船厂确实有安全团队,但他们往往工作过度,捉襟见肘。这意味着船员需要格外警惕,执行船上通常例行的安全措施,尤其是在干船坞或维修船坞环境中。焊工和待命船员都缺乏足够的培训,而安全规程要求只有经验丰富且受过培训的人员才能被指派执行此类任务。此外,在执行任务时没有配备必要的个人防护设备 (PPE),凸显了操作知识的缺乏。使用不正确的半面式呼吸器进一步突出了这一缺陷。
压力——干船坞经常有多条船舶等待进入,这给快速完成工作带来了巨大压力。有效的管理和周密的日常计划对于确保正确评估所有任务的安全风险至关重要。贵公司是否拥有确保在这种压力下安全开展工作的办法?
沟通——焊工和负责监控工作和密闭空间内空气的待命人员之间的沟通出现了严重中断。这种沟通的缺乏进一步危及了工人的安全。
团队合作——在这种情况下,团队合作是不够的。待命人员离开岗位超过40分钟,明显缺乏对所涉及危险的认识。在干船坞这样的高风险环境中,适当的团队合作对于确保安全至关重要。
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报告者指出,有一架引航梯因存在安全隐患而被判定为不可使用。该梯的踏板非常松散,这是某制造商梯子中常见的问题,其梯子似乎存在严重的设计缺陷。此问题已向港务局反映。
引航梯的制造和设计存在明显的问题,特别是在踏板的稳定性方面。一个常见问题是用于固定踏板的夹紧装置,如果其强度不足,就无法确保梯子在整个工作寿命期间始终保持水平。
一些引航梯具有良好的夹紧装置,其结构符合ISO799标准,而有些制造商的夹紧装置在承受300k的力时就会松脱(而根据ISO799标准,要求承受880k的力)。
关于踏板,国际海事组织A.1045在2.1.2.7中规定:踏板应以一种方式固定,使每个踏板保持水平。如果使用绳索固定踏板以保持其水平,则组装梯子的正确绳索类型应为三股沥青麻绳,且其最低断裂强度为800N(ISO799-1:2019规则4.7)。
另外,使用链条固定引航梯会损坏夹紧装置,使踏板变得松动。不得使用链条。引航梯只能使用制造商为此目的设计的固定装置,或使用滚动挂钩在中间位置进行固定。其他任何方法都是不被接受的。
CHIRP提醒读者,引航作业属于高风险操作。船员必须保持高度的安全意识,确保从引航艇到驾驶台的转移过程尽可能安全进行。
为了解决这一安全问题,CHIRP建议制定一个标准化的引航梯固定装置,获得引航员批准,以确保踏板的稳定性。同时,鼓励制造商之间的合作,共同设计一种能提高梯子安全性的通用设计。
设计——显然,引航梯的设计存在缺陷。从引航员反复遇到相同问题的情况可以看出这一点。在公司采购引航梯时,您是如何评估其质量的?您是否参与了采购过程?
能力——引航员转移安排(PTA)的知识和安全性可以很容易地通过管理层进行评估。贵公司是否有确保船员具备必要知识的流程?贵公司是否开展PTA培训?
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在某船的氮气惰化操作中,氮气被泵入货舱以置换氧气,这有助于保护货物并防止氧化。在该过程开始之前,一名高级水手(AB)进行了最终检查,以确保货舱清洁且准备就绪。然而,在检查后,船长发现AB没有按预期报告,并派大副去检查他。
当大副到达时,他发现AB昏迷在货舱内的下平台上,并立即发出警报。船长赶到现场,却发现大副也昏迷在上平台上。一支配备呼吸器的救援队进入货舱,救出了两名男子。遗憾的是,大副未能苏醒,而AB严重受伤,需要住院治疗。
调查显示,一个有故障的阀门导致氮气从相邻的货舱泄漏,取代了氧气,并造成了致命的环境。尽管船员知道进入封闭空间的安全规程,但他们并没有得到遵守。在AB检查之前,没有进行风险分析、进行气体测量和签发封闭空间进入许可等关键步骤。此外,尽管AB和大副都佩戴了防护装备,但他们没有携带个人气体分析仪。
这一事件突显了导致悲剧的严重安全故障,并强调了在进入封闭空间时严格遵守安全规程、进行适当风险评估和使用适当设备的必要性。
舱柜检查通常由一名高级船员进行。在这种情况下,氮气可能会通过相互连接的管道从相邻的舱柜泄漏,即使采用双阀隔离也会发生这种情况。CHIRP强烈建议船舶安全管理体系(SMS)明确,一旦惰化开始,所有货舱都应被视为惰性(即危险),即使是那些以前“认证安全”的货舱,也禁止进入。这一事件清楚地表明,在惰化过程中,不可预见的泄漏可能会导致危险,并使安全空间变得致命。
这起事件体现了糟糕的船上安全文化。管理层未能为船员提供足够的资源和培训,也未能执行安全规程。没有人质疑在没有必要的安全控制的情况下进入舱柜的决定,这一事实表明,在船员培训和强大的安全文化方面都缺乏投资。
这些控制措施将包括关键的安全步骤,例如佩戴个人气体分析仪来检测有害气体。缺乏挑战性表明,偏离安全规程是船上公认的做法。
文化——安全文化。该组织缺乏强大的安全文化。如果没有适当的封闭空间进入许可,你会进入舱柜吗?该公司迫切需要重新评估其安全管理体系,需涉及船旗国、船级社和保险公司,以对其运营程序进行实质性改进。
情景意识——船员没有完全了解操作环境,也没有其他船员的干预来防止未经授权的进入。这种缺乏意识的行为不幸导致了一名船员的生命损失。
过度自信——自信绝不应该成为进入封闭空间的因素。这种环境本质上是不自然的,由于舱柜内存在众多潜在危险,因此发生事故的风险更高。必须始终采取适当的预防措施,无论之前的经验或对任务的熟悉程度如何。
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在一次乘客游览活动中,一艘探险游轮的船员报告了一系列严重的安全问题。
该船计划在以壮观野生动物而闻名的偏远地区让乘客上岸。由于岸边有相当大的涌浪,船只在离岸一英里处下锚。船长评估认为,到岸边的距离、海况以及海滩上的浪涌条件超出了船上自有的充气式乘客驳船的安全作业限制,因此委托了一艘当地较大的渡轮来运送乘客上岸。不幸的是,渡轮在离开港口时搁浅。为了避免取消行程,探险领队在未与船长协商的情况下指示使用乘客驳船,并指派了几名船员作为舵手,尽管他们中并非所有人都有资格操舵。
我们的报告员是向探险领队表达担忧的几人之一,他们指出这违背了船长之前的命令,而且天气进一步恶化。这些担忧被忽视了。
驳船工作人员从早上8点工作到晚上7点,没有休息或用餐,在热带高温和高湿度环境下工作。相当糟糕的海况、大的浪涌和长时间的中转对乘客来说很不舒服,对船员来说压力极大,因为他们意识到自己在不安全条件下工作,这种情况因缺乏可靠的通讯设备而进一步加剧。这之间发生了几起安全事故,包括一名男子落水,以及乘客被留在靠近野生动物的海滩上。
当天的作业结束后,一名船员经历了严重的心理和精神压力,后来船上的医生进行了评估。在向船长提交了一份详细报告说明这些安全问题后,这名船员被召集与邮轮总监会面,并被要求在下一个停靠港下船。
这份报告提出了重要的安全问题,特别是对于强调游览活动的探险游轮。为了满足乘客的期望,探险领队可能会不惜一切代价优先安排游览活动。在这种情况下,由于一艘渡轮搁浅造成的延误可能增加了额外的时间压力,这可能促使领队在未与船长协商的情况下使用船上的救生艇。由于缺乏甲板经验,他们可能没有充分理解安全风险,特别是如果操作救生艇的船员没有经过适当的培训。忽视船长之前的命令也削弱了船长的权威,当船长发现救生艇在使用后未能重新掌控局面,这种权威进一步被削弱。CHIRP已经确定,除了个别公司的安全管理体系(Safety Management System, SMS)指导方针和程序外,没有行业标准操作程序(SOP)来规范从游轮上转移乘客的操作。
船舶的驳船既有设计限制(如最大乘客容量或海况),也有操作限制,这些限制考虑了乘客的流动性、安全性和舒适性。为了帮助船上做出更好的决策,公司被鼓励在其安全管理体系中定义这些操作限制。这不仅包括天气和海况,还应包括乘客流动性要求。一些公司使用简单的“步测试”来评估乘客是否可以安全地上船或下船。
使用未经过适当培训的人员操作船上的驳船,且没有适当的通讯设备,应该是一个明显的安全风险,也是对公司安全管理体系的明显违反。然而,探险领队在专注于满足乘客的邮轮体验时忽视了这些担忧。一些乘客向CHIRP报告了安全问题。
船员的高工作量,加上缺乏休息和食物,进一步危及了船员安全。11小时的工作轮班使船员疲惫不堪,导致风险没有降低到可接受的水平(尽可能低, 或 ALARP)。
此外,邮轮总监没有妥善照顾因工作压力而遭受痛苦的船员,这引发了人们对道德工作实践的担忧。
CHIRP将这些问题提请公司注意,但公司对此不予理会,因此此事已升级至船舶的船旗国和船级社,两者目前正在进行调查。
文化因素——公司在与CHIRP联系时表现出的态度表明其安全文化不足。实际后果包括一系列安全违规行为,包括忽视船长的命令和忽视船员的担忧。尽管有两次严重事件的客观证据,但冒险行为仍被允许继续进行,且没有船长的干预。
适配性—— 驳船和通讯设备都不适合这项任务。
能力——一些船员没有资格操作驳船,而且在恶劣天气条件下他们的能力因疲劳而被进一步削弱。
沟通——船长、探险领队和救生艇船员之间的沟通出现了中断。
团队合作——团队成员专注于不同的目标,没有共同理解风险和安全的重要性。集体挑战被忽视,尽管存在危险,但船员没有“停止工作”的权力。
现场实践——现场实践显然压力很大,公司人力资源团队应尽早审查。
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我们的报告者讲述了他们的大型船舶在北大西洋与两艘小型自主水面船舶(即海上自主水面船舶,MASS)会遇的经历。尽管两艘船在7海里外通过AIS和雷达被探测到,但即使在良好的海况下,视觉探测仍然十分困难。
第一艘船位于船舶正前方,最近会遇距离(CPA)约为0.5海里。
大约45分钟后,船舶遇到了第二艘稍小的无人驾驶船。最初其被评估为漂航状态,右舷的最近会遇距离(CPA)为0.2海里,于是本船改变航向,向左舷转,将CPA增大到0.4至0.5海里。然而,当两船接近时,无人驾驶船开始加速至约5节,并开始以较近的距离横穿船首,迫使本船立即改变航向,以确保安全距离内通过。
目前,海上无人驾驶船舶的数量正在增加,国际海事组织(IMO)正在制定海上自主水面船舶规范(MASS Code),计划最早于2025年通过。在此期间,现有的法规,如《国际海上人命安全公约》(SOLAS)和《避碰规则》(ColRegs)仍然适用,无论自动化程度如何,船舶都必须指定一名人类“船长”(见表1)。如果船长不在船上,他可以从远程工作,并有义务通过所有可用手段保持适当的瞭望(《避碰规则》第5条)。目前,这包括通过AIS发送位置信息和监控VHF频道——即使是无人驾驶船舶也应回应无线电呼叫!
表1 国际海事组织的4个自动化等级
等级 | 定义 |
1 | 部分过程自动化,但船上有海员 |
2 | 远程控制的船舶,船上有海员 |
3 | 远程控制的船舶,船上没有海员 |
4 | 完全自主船舶 |
遇到自主船舶时,其他船舶应按照《避碰规则》对待它们,就像对待任何其他船舶一样。这包括以安全距离通过,不要因为其体积小而错误地靠近。
在商业和休闲航行中遇到海上无人驾驶船舶(USV)时,我们鼓励海员识别和记录其AIS信息,并将任何偏离《避碰规则》的情况报告给CHIRP Maritime(reports@chirp.co.uk)。这些报告将有助于深入了解与自主船舶相关的运营挑战和安全考虑因素,支持制定最佳实践和安全航行的监管措施,以确保USV附近水域的船舶安全航行。通过分享这些经验,海员们将在提高认识方面发挥关键作用,并确保向更大的海上自主性过渡时优先考虑所有人的安全。
情景意识——自主船舶可能非常小,应保持良好的瞭望,并参考AIS和《航海通告》以确认其是否在您所在区域运行或试验。
沟通——如果对其意图有疑问,即使感觉不合常理或不太合理,仍应通过VHF与该船舶联系。