反馈意见

MFB 76

傲慢还是无知

我们是否低估了风险 – 或者缺乏识别风险的技能？

这一期的《海事反馈》包含了各种各样有趣且经常令人震惊的报道，非常感谢我们的信息反馈者与我们分享。

我们从一个公司安全主管的报道开始，他在没有采取任何预防措施的情况下将潜在的买家带入一个封闭的空间，我们想知道这是傲慢还是无知。我们将傲慢定义为人们低估风险和高估自身能力的结果。

在动态定位事件中，一名船长无视合同要求，尽管岸上指定人员（DPA）反对他的行为；另一名船长不顾引水员的警告，选择从港口起航，这些报道中也可能存在傲慢。

另一个令人担忧的趋势是许多报告人不愿意向他们的经理或高级主管汇报，而是来找我们。最优秀的公司都会努力建立友善的领导力和公正的企业文化，确保所有船员在看到不安全的情况时都能畅所欲言，但显然仍有许多公司缺乏强有力的安全文化。我们感到荣幸的是，在这种情况下，当人们感到无法通过自己的组织处理情况时，他们会联系CHIRP Maritime，我们将继续尽最大能力支持他们，而且不会透露他们的身份。

幸运的是，本期还包含了关于良好的团队合作如何避免潜在灾难，以及当船员看到不安全的情况发展时，他们如何感到有权停止工作并召集安全会议的报道。我们为这些案例中的每一位参与者鼓掌，这与另一艘船上的船员没有工资且供给不足的情况形成了鲜明对比。

我们的最后一份报道涉及一名高级船员，他多次被发现在值班时睡觉。我们怀疑这是一起严重的疲劳事件，如果有一名高级船员受到影响，那么其他人极有可能也受到了影响。如果该公司在类似的航线上运营其它船舶并采用相似的配员，那么问题可能会很普遍。如果我们的怀疑属实，我们希望有关当局采取行动，严厉打击，因为海员们应该得到更好的待遇。

下次见，注意安全！

  • M2276

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    未经授权进入封闭空间
    未经授权进入封闭空间

    Initial Report

    该公司的安全主管在潜在买家的陪同下参观了一艘停泊了一年多的船只。他们被看到打开并进入了一个密闭空间，该空间已明确标记为封闭空间，但他们并没有获得进入该空间的工作许可证。他们也没有携带大气气体分析仪。他们没有完成进入前的准备工作，例如对船舱进行通风，准备好船员和应急设备，以及完整填写封闭空间进入检查表并由船长签字。船员向CHIRP报告了此事，因为通过公司系统提出的任何报告都会直接提交给安全主管，他们担心遭到报复。他们当时没有说出来，因为他们不想让公司的高级经理难堪。

    CHIRP Comment

    在没有完成进入前的准备工作的情况下，进入封闭空间是非常危险的。去年，有16名海员因进入空气不流通的封闭空间而丧生。即使安全主管没有航海背景，他们也应该知道这些危险和应该遵守的安全规程。

    我们不推测导致这一具体事件的原因，但人们通常出于以下几个原因偏离安全模式。一个是他们低估或没有意识到风险，或者高估自己的能力（傲慢）。另一个是他们感到（真实或想象中的）压力，要快速完成任务或在没有适当资源的情况下完成工作（缺乏时间或设备）。

    官员和管理人员有在安全方面以身作则的特殊责任。他们为公司的安全文化树立了标准。

    当CHIRP联系该公司时，他们立即理解了事件的严重性，并立即作出回应，以确保此类事件不会再次发生。

    Key Issues relating to this report

    沟通——在这种情况下，行动胜于言辞。经理的行为破坏了公司可能传达给船队的任何安全信息。

    本地实践——封闭空间进入作业需要大量的船员在场。确保每个人都知道封闭空间进入作业正在进行。工作许可证必须分发到船上的各个部分：驾驶台、机房、船长和封闭空间的入口。你的船上是否如此？进入封闭空间作业活动的沟通效果如何？

    警觉——如果你发现安全违规行为，即使是高级经理，也要勇敢发声！让他们感到尴尬总比让他们丧命要好！

    压力——要意识到，实际或感知的压力可能导致任何人在认为这样能节省时间的情况下违背规程。如果你感到有压力，稍作停顿，重新评估风险。如果你看到其他人采取了捷径，要及时指出。

    自满（低估风险）——如果进入封闭空间的方式不正确，可能会非常危险。

    文化——管理层的行为决定了公司安全文化的基调和标准。在这次事件中，报告者感到通过公司的报告系统提出这个问题是不安全的。CHIRP的存在是为了收集这些报告，倡导提高安全水平，同时保护报告者的身份。

  • M2258

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    良好的团队合作可以避免严重事故
    良好的团队合作可以避免严重事故

    Initial Report

    两名引水员登上一艘液化天然气（LNG）运输船，然后沿着航道驶向海上LNG接收站。天气很恶劣，涌浪很大。四艘拖船系固后以约5节的速度前进。

    当首席引水员准备按计划改变航向时，系固在船首的拖船，其两个发动机在几分钟内相继失效。拖船被拖缆追上，并被用力拉向LNG运输船的船首。

     

    由于存在拖船损坏或倾覆的风险，当出故障的拖船仍在连接状态时，首席引水员无法进行计划的转弯。但通过良好的驾驶台团队合作，以及对其余三艘拖船的熟练控制，LNG运输船最终缓慢靠泊，没有发生进一步的事故。

    在整个事件中，副引水员与出故障的拖船保持联系，定期更新情况，并与附近的两艘备用拖船联系，指示其中一艘协助出故障的拖船分离拖缆，并将其拉到安全位置。与此同时，第二艘备用拖船协助操纵LNG运输船。引水员还定期向港口机关提供最新情况。

     

    检查发现，恶劣海况叠加拖船压载布置，导致海底门不能向发电机组供应冷却水，发电机自动停机以保护设备。

    CHIRP Comment

    CHIRP意识到2024年公布了3起类似的拖船事件。读者可能也知道2019年的一起事件，一艘大型客船失去了推进力，几乎沉没，因为该船在恶劣天气下的运动导致油压下降，发动机自动停机。

    在Henk Hensen的《船首拖船操作》（Bow Tug Operations）手册中，他写道：“船舶前进时的船首拖船操作非常危险。”国际港口船长协会（IHMA）建议此类操作限速为6节。

    拖船有时会进行船首对船首（反向）拖航，因为这会使它们的螺旋桨远离被拖带船舶船首周围的压力场。这种方法还可以确保，如果拖船推进失败（如本次事件），它会被拉到被拖带船舶旁边，从而降低倾覆的风险。

    然而，当反向拖航时（如本次事件），拖船有艏倾的风险，将船尾（和海底门进水口）从水中提起，并使海底门中的冷却水无法供应给发电机。通过慢速拖带、调整船舶纵倾以及确保海底箱透气口打开，可以排出内部滞留的任何空气，使其重新充满，从而降低这种吸空的风险。

    自动停机系统保护设备免受过热、损坏甚至着火。然而，许多系统没有用于紧急情况的手动越控。建议拖船操作员调查他们的设备在类似情况下会如何反应，是否会在停机前提醒操作员，然后相应地制定应急程序。一份包括作业区域（开阔水域、遮蔽水域）、吃水和纵倾、压载布置和拖带作业类型的检查单，将确保减轻停电风险。

    由于引水员的密切配合、有效的驾驶台团队管理以及船舶和港口机关之间的密切协调，这一事件得到了成功缓解，没有造成人员伤亡或财产损失。每个人都了解自己的角色和责任，信息交流清晰有效。各方的反应速度表明，他们随时准备应对意外事件。

    Key Issues relating to this report

    情景意识——拖船船员应警惕拖船船体上不断变化的动态，尤其是在开阔水域。拖带布置类型的简单检查表，将确保所有拖带阶段都有足够的吃水深度，并且设备配置正确。

    团队合作——引水员和驾驶台团队出色地管理了局面，突出了充足资源和培训的效果。

    警觉——从技术角度来看，关于发电机停机的警觉似乎不足。一旦冷却水无法到达发电机，温度就会迅速上升。

    设计——考虑到拖带作业的性质，以及拖船在狭窄航道中的使用越来越多，从船首拖航在性能和安全方面具有相当大的优势。如果压载布置没有正确应用，则导致的纵倾变化需要纳入设计考虑因素。

  • M2267

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    旋转轴造成致命危险
    旋转轴造成致命危险

    Initial Report

    在航行过程中，船员的任务是清洁和油漆机舱舱底。有人看到一名船员在尾轴附近工作，勉强避免头部撞到旋转轴上。

    另一名船员停止了工作，并召开了安全会议，提醒船员注意险并戴上安全帽。即使有钢丝护罩，旋转的尾轴也会造成致命的夹伤或钩住危险。更好的工作计划，通过仅在尾轴停止时（即在港口）进行维护，可以消除这种危险。然而，出于商业原因，整个行业都在采取行动，在海上进行尽可能多的维护，以减少花费在靠泊的时间。在港口时，轮机人员已经完全被其他任务所填满。

    CHIRP Comment

    这一事件是管理决策的意外后果吗？

    CHIRP对提醒他人注意危险的船员表示赞赏，并在举行安全简报会之前阻止了工作的

    Key Issues relating to this report

    警觉和团队合作——在这次事件中，两者都得到了证明：提醒他人注意危险，并以安全为由停止工作，是很好的团队合作。

    情景意识——考虑工作的各个方面，包括你与危险的接近程度，并考虑后果。

  • M2266

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    定量配给食品
    定量配给食品

    Initial Report

    一艘船为两个月的航行和锚泊计划，仅提供了一个月的伙食补给，船员们被指示对伙食进行定量配给。由于他们已经三个月没有领到工资，他们无法购买额外的粮食，因此他们向CHIRP寻求援助。

    CHIRP Comment

    岸基管理公司声称他们没有足够的资金来提供足够的伙食补给。CHIRP联系了该船的船旗国，船旗国立介入并指示该公司提供足够的食物和饮用水，并支付拖欠的工资。

    《海事劳工公约》第3.2条要求船舶确保船上有足够的、适当质量的食物和饮用水。它还规定，拖欠两个月以上的工资可被视为遗弃船员。

    Key Issues relating to this report

    能力——岸基管理公司缺乏安全运营的财务能力，从而使船员面临风险。

    文化——公司不尊重雇佣来操作其船舶的员工。船员福利与安全密不可分，船员的安全也受到了损害。你有过类似的经历吗？

    本地实践——防止本地实践成为既定规范。报告他们！

  • M2265

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    强风中离港困难
    强风中离港困难

    Initial Report

    一艘客轮（渡轮）原定于21时50分离港。这是船长第一次从该港口出发，在船长与引水员的交流中，引水员建议推迟出发时间，因为预报风速将高达25节。航次计划要求船舶倒车驶出港口，然后在两个海图显示的转向区之一转向，一个在防波堤外，另一个在几英里外。船长不听引水员的建议，选择了较近的转弯点。

    当船舶通过防波堤时，客轮在拖船的协助下开始转向。阵风风速高达50节，将客轮推向下风向的浮标。

    尽管拖船开足了马力，客轮也加快了速度，但客轮还是被吹到了距离礁石不到10米的地方。然后，船舶才得以向迎风方向前进，重新回到了计划的航线上。船上没有人员伤亡或污染，但拖船受到轻微损坏。

    CHIRP Comment

    本报告强调，必须优先考虑船舶、乘客和船员的安全，而不是预定的时间表。尽管如此，CHIRP认识到，由于各组织很少为船舶设定风力指南，船长受到相当大的隐性商业压力，使在危险边缘情况下也要继续航行。

    最好的做法是公司提供天气指导而不是限制，赋予船长在考虑当地情况风险评估（包括引水员提供的任何建议）的情况下逾越公司指导的权利。

    Key Issues relating to this report

    压力——船长在紧迫的时间内工作，但决不能为了商业利益而牺牲安全。你们公司是否为船长提供指导，尤其是当船长第一次靠港或在不同季节靠港时？

    本地实践——在这种情况下，引水员有经验，他们的建议本应得到重视。当地知识可以改善对地区天气预报的解读。

    情景意识——如果有任何疑问，船长本应咨询船上工作人员和岸上管理人员。引水员的疑虑应足以让船长意识到离港将是一个挑战。本应采取谨慎的应激反应，推迟船舶离港时间。

    能力——没有评估该船在大风条件下的操纵能力，以及风作用在高干舷上的能力。在设计高干舷客船时，必须了解作用在船体上的风力。目前已有计算风力的简单规则。在船长于引水员交流期间是否使用了这些规则？

     

    例如：总长度（米）*最大干舷（米）=受风面积

    然后可以用以下方法计算出每1000平方米的大致风力（以吨为单位）：

    V：风速（米/秒）=风速（节）/2

    每1000平方米的风力（吨）=V2/18

  • M2286

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    值班驾驶员在值班时睡着了!
    值班驾驶员在值班时睡着了!

    Initial Report

    CHIRP收到了一份报告，内容涉及一名官员在独自早晨值班（0400-0800）期间经常在驾驶台睡觉，并依赖自动导航警报。几名船员在一周的时间里目睹了这种行为。

    CHIRP Comment

    在值班期间睡觉是严重违反国际碰撞规则的行为。CHIRP已联系船舶的船旗国，目前正在进行调查。

    通常，没有高级船员会故意在值班期间，尤其是单独值班时睡觉。在许多情况下，疲劳的出现会导致值班人员产生想要闭眼并进入深度睡眠。CHIRP怀疑该船员可能因为极度疲惫而导致判断受到影响，使得他们在驾驶台值班期间冒着不可接受的巨大风险。

    CHIRP质疑在没有专门监管人员的情况下，在船上进行了什么工作导致了这种疲劳状态。或者是该高级船员故意忽视安全责任，违反规则？无论哪种情况，船舶的安全都受到严重威胁。

    Key Issues relating to this report

    疲劳——事故报告强调了该高级船员对航行安全的严重缺失关注不足。显然，该高级船员因睡眠不足，导致其精力和决策能力降低。疲劳是致命的：公司必须采取措施来解决疲劳问题。

    警觉——CHIRP对这一问题保持警觉，但为什么船长没有意识到？这一严重的安全问题影响到船上所有人员——应及时报告或联系CHIRP。这名高级船员应能够与船长沟通，并告知他们自己疲劳的状态。这也适用于同一船上的其他高级船员和所有船员。

    文化——船上似乎存在非常差的安全文化，这可能反映了公司内部的情况。是否有人关心安全？如果公司推行公正的文化，并且高级官员表现出关怀的领导风格，这个问题就不会发生。

    团队合作——高级船员和船员之间的良好团队合作能帮助大家应对挑战和不安全的情况。互相照顾，自信地报告个人健康问题是良好团队合作的表现。这需要时间来实现，并由公司良好的安全文化推动。

    teamwork

  • M2279 – fix

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    将商业压力置于安全之上
    将商业压力置于安全之上

    Initial Report

    CHIRP Comment