反馈意见

MFB 71

强调海上常见因素

在本期中，我们重点关注影响海事安全的三个关键因素：沟通障碍、为满足商业需求所承担的压力和监管不力。这些反复出现的问题强调了行业内迫切需要改进实践和加强安全文化。

首先，有效沟通在确保安全方面扮演了非常重要的角色。在断电事件（M2109）中，由于轮机长和驾驶台船员之间缺乏沟通，导致意外断电。类似地，涉及主机故障（M2117）和船长和引航员交换错误信息（M2118）的事件均突出了沟通不畅所带来的风险。这起涉及沟通困难的事件（M2113）则凸显了精通海事英语对团队合作和应急响应的重要性。

其次，为满足商业需求所承担的压力往往会与安全考虑产生冲突。尽管许多公司声称保障安全是他们的首要任务，但这一承诺并没有始终如一地反映在对船只的商业要求上，或反映在分配给它们的时间和资源上。

最后，监管不力可能导致不安全的做法。这起涉及未对舷侧刷漆（M2107）进行充分监督和风险评估的事件清楚地表明了将预定计划置于安全之上的危险后果。此外，与一艘游艇（M2114）的碰撞突显了在拥挤的水域保持适当瞭望和警惕的重要性。

为解决这些问题，航运业必须培养一种安全文化和开放式沟通的文化。航运公司应对所涉及的持续性的培训和发展加大投入力度，以确保船员在沟通和风险评估等关键领域的熟练程度。负责管理和监督的人员必须采取积极措施确保船员和作业的安全，这些措施包括充分的监督和遵守既定程序。

此外，监管机构应在强制执行安全标准和推广最佳做法方面发挥重要作用。监管机构进行定期检查和评估有助于确定哪些领域需要改进，并要求公司时刻保持较高的安全标准。

通过解决这些关键因素并实施必要的变革，航运业可以提高行业安全性，防止事故发生，并保障船员和船舶的福祉。

下期再见——航安！

  • M2117

    –

    主机状态不明
    主机状态不明

    Initial Report

    一艘大型船舶在港口主航道出港航行时，主机发生故障。引航员立即通知了港口当局，港方马上提供了拖轮前来援助。主机发生故障时，该船的速度为10节，故在此余速下船舶可以保持航向，直到脱离危险。

    故障原因是燃油堵塞，并且该故障很快就被修复，主机得以重新启动。此时，该船仍有5节余速，因此船员操纵该船重新驶回主航道。船长确认主机工作正常后，引航员下令解掉拖轮。

    引航员随后下船，但不久之后，他们听到船长联系了港口当局，要求去锚地修复主机，这与之前他在船上告诉引航员的说法相矛盾。

    CHIRP Comment

  • M2118

    –

    船长-引航员信息交换期间交换了错误的信息
    船长-引航员信息交换期间交换了错误的信息

    Initial Report

    在木材船进港前引航员登轮。在进行船长-引航员信息交换期间船上未报告任何缺陷。当船舶通过防波堤时，引航员（现在在驾驶台右翼上）下令微速后退。船长将命令传达给驾驶台的大副，但驾驶台侧翼上的主机转速表显示螺旋桨仍在向前推进。引航员认为是船长或大副听错了倒车的命令，于是重复了该车令。船长向引航员保证主机已经后推，只是驾驶台侧翼上的主机转速表错了。为保险起见，引航员要求拖轮提前带妥以作为预防措施，最后船舶安全停靠在码头上。

    靠泊后，轮机长来到驾驶台告知船长和引航员问题已经解决。引航员问是什么问题，轮机长回答说是主机转速表内部有接线问题。随后引航员提醒船长说在船长-引航员信息交换期间船长声明船上没有任何缺陷。

    CHIRP Comment

    在进出港口之前，船上必须对所有航行设备进行测试，以确保其按预期工作。同样，船上发现的任何缺陷都必须在船长-引航员信息交换期间进行声明。

    CHIRP越来越多地收到船长不愿向引航员声明重大缺陷的报告，只有当船舶的操纵没有达到预期时，这些缺陷才会被发现，这会增加发生航行事故的风险。

    一些船长担心如果声明了缺陷，船上可能会受到港口国监管机构的检查。具有讽刺意味的是，许多引航员告诉CHIRP，主动声明有缺陷的船舶大概率会被视为船上有良好的安全文化，因此这种船舶反倒不太可能被检查！

    在某些情况下，商业压力往往与安全相冲突。船舶维修的最佳地点是码头边，因为这里更容易获得技术支持和备件。如果船舶因为修复缺陷而错过了预定的离港时间，那么这必须被视为最安全的选择，这比因为没有修复缺陷而失去对船舶的控制并造成灾难性损坏更可取。

    CHIRP鼓励公司在船队中推动积极的风险管理措施，并授权船长和轮机长采取积极的安全措施来降低风险。谨慎的过度反应总是更可取的。最终，授权船上人员做出大胆决定将船舶留在港口进行维修，这对于确保船员和船只本身的安全至关重要。通过培养安全文化和开放式沟通的文化并对此提供必要的培训和资源，组织可以帮助确保所有船员都能及时有效地识别和解决船舶的潜在问题。

    Key Issues relating to this report

    压力——公司应该意识到，为满足船期要求而在安全方面妥协的做法会对船员带来很大压力，这会影响船员做出正确决策，并且阻碍船舶得到及时有效地维护或维修。

    沟通——为了维护航行安全，船长在船长-引航员信息交换期间必须公开透明地告知任何缺陷。不这样做会破坏引航作业的完备性。

    团队合作——与您的团队分享问题，并始终鼓励质疑以确保问题得到充分考虑。在M2117报告中，船上的问题没有得到解决，在M2118报告中，船长没有告知已知的问题。当遇到操作或技术问题时，团队应采用共享心理模型解决问题。

    文化——公开透明的告知会带来信任，而对引航员隐瞒重要信息则会迅速破坏这种信任。

    pressure, poor_communication, teamwork

  • M2113

    –

    沟通困难阻碍理解
    沟通困难阻碍理解

    Initial Report

    一名引航员在与船长交谈时遇到了严重的沟通问题，原因是该船长的海事英语很差。除了像“右舵10”或“微速进车”等简单命令外，引航员很难与船长沟通。此外，由于驾驶台团队的所有成员都说自己国家的语言而不是海事英语，引航员发现自己很难融入到团队之中。

    CHIRP Comment

    熟练掌握海事英语对船上安全至关重要。它是航运业的官方语言，也是开展有效沟通的基础。

    海员招募安置和服务许可执照（RPSL）在确保驾驶员和普通船员具备足够的海事英语语言技能方面发挥着关键作用，这对于满足国际安全管理规则（ISM Code）的要求至关重要。该执照范围包括应急准备和响应，这些均需要快速有效的沟通来防止危险情况的发生。

    一旦获得证书，所有海员都应接受海事英语的持续培训和发展，以确保他们的沟通技能保持最新和有效。这可以通过各种方式实现，包括语言课程、船上的培训计划和持续的语言能力评估。

    Key Issues relating to this report

    沟通——与任何技能一样，如果不经常练习，海事英语的能力会很快消失，这大大增加了沟通失败或误解的可能性。公司应在海员的整个职业生涯中开展持续的语言培训。如果港口国监督认为船长的海事英语能力不足，不符合能与第三方/船舶承包人和应急响应人员一起安全操作船舶的要求，则可以将其免职。

    poor_communication

  • M2109

    –

    对燃油泄漏的不正确反应导致意外断电
    对燃油泄漏的不正确反应导致意外断电

    Initial Report

    在干船坞对船舶两台主机进行维修保养，并停留了很长一段时间后，一艘船舶离开船坞，出海进行海试。船上还有一名振动测试专家和一名船级社验船师。船舶的两台发电机都在运行，并连接到了电力配电板上。

    当船舶还在防波堤内时，轮机长将其中一台发电机从配电板上断开，使其处于冷却模式。他们没有通知驾驶台他们执行了这种操作。

    大管轮在发电机旁边的机舱里，帮助振动测试专家收集齿轮箱的读数。他们注意到其中一台发电机的高压燃料管已经断裂，正在向热排气集管上喷油。

    大管轮按下了发电机的紧急停止按钮，船舶在通过防波堤时发生了大范围的电力故障。船舶失去了所有的航行控制能力，但幸运的是，应急发电机启动了，电力很快就恢复了。

    CHIRP Comment

    在改变船舶的机械状态之前，机舱控制室的轮机长应该获得驾驶台的许可，以便驾驶台团队始终意识到电力和推进力的局限性-特别是在进出港口时。因为这段对话也会通过机舱的扬声器播放，机舱里的人应该知道，只有一台发电机在为这艘船提供电力。

    在干船坞长时间停泊后，特别是船舶的物质状况发生改变时，应评估危险和风险，并加强控制措施，例如在离港时增加值班人员。

    Key Issues relating to this report

    沟通——需要强化标准的沟通程序，特别是在干船坞长时间停留后。关掉发电机而不通知机舱和驾驶台是不安全的。

    团队合作——需要提高团队合作水平，以确保接受外部承包商和船上工作人员大修和维修的机舱是适航的。考虑在返回海上航行的第一天及其晚上加强值班。这可以降低出错的风险。

    分心——检查机舱和所有辅助设备的状态是否正常必须是首要任务，任何事情都不能分散机舱团队的注意力。

    适任能力——干船坞作业要求船舶工作人员具有良好的操作适应性和较高的风险知识水平。管理部门应确保某些船员在计划干船坞作业时具备这一能力。

    distraction, lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork

  • M2114

    –

    在繁忙的航道上与游艇相撞
    在繁忙的航道上与游艇相撞

    Initial Report

    一艘游艇离开他们的岛屿港口，在拥挤繁忙的水域航行4天。天气预报说有强风，但游艇上的风速计坏了。

    在4小时的夜间值班(2200-0200和0200-0600)中，船员分成两组。一个人掌舵2小时，而另一个人在驾驶舱内睡觉，他们会在值班的中途交换。海风温和，偶有阵雨。

    这位报告者说:“第三天凌晨4点15分，我本人在掌舵，同事在驾驶舱睡觉。游艇行驶在航线上，AIS系统显示附近没有船舶。突然，一个巨大的影子出现在右舷，一声巨响笼罩了游艇。

    主桅倒向船尾，断了，只靠索具撑在水面上。后桅仍然直立，但右舷的大部分已经严重损坏，连同船头斜桅一起被扯掉了，但船舶水线以下似乎没有损坏。

    与我们相撞的那艘集装箱船没有减速的迹象，并把我们拖了大约2英里，尽管我船其他船员发射了遇难火箭来吸引他们的注意。在船上有人注意到我们之前，我们开了九枪。集装箱船放慢了速度，停止了抛放左锚。与此同时，我也决定激活EPIRB，因为这是别人听到我们的唯一方法。

    不幸的是，来自甚高频的DSC警报是无用的，因为天线损坏了，便携式无线电的范围有限。我用便携式甚高频装置发出了求救信号，希望集装箱船上的人能听到我们。

    在启动EPIRB的几分钟内，COSPAR SARSAT系统联系了我们，我们将所有信息汇报给该系统。他们告诉我们，他们已经通知了当地的海岸警卫队。然而，没有人出现，也没有人联系上。

    事件发生一个多小时后，集装箱船上的五名船员从梯子上下来，好不容易才把索具和帆从船的右舷锚上取下来。

    7点左右，我们把所有的东西都捆起来，慢慢地驶完最后30英里，进入目的港，安全停泊。”

    CHIRP Comment

    这是对一起严重事件的戏剧性描述，尽管我们缺乏集装箱船的视角，但它强调了几个重要的安全教训。

    两艘船都没有看到对方，尽管两艘船都亮着航行灯。然而，当船身倾斜时，游艇灯光的范围会明显减小，而且集装箱船的高船首会在船身前方形成一个很长的“盲区”，不利于其灯光和雷达。此外，中等海况和阵雨造成的雷达杂波会影响对游艇和较小船只的探测。许多游艇只携带AIS接收器，没有发射器。

    让一个人在值班时睡觉是不合理的:他们的睡眠会受到干扰——最终导致疲劳——而且在拥挤的水域航行时舵工会失去宝贵的瞭望机会。

    幸运的是，游艇船员发射了遇难火箭，启动了EPIRB，最终吸引了集装箱船的注意。有应急设备和程序是必要的，以防此类事件的发生。不幸的是，来自甚高频的DSC警报是无用的，因为损坏的天线和有限的便携式无线电范围。这突出了定期检查和维护所有通信设备的重要性。应考虑将甚高频天线放置在更安全的位置。

    令人担忧的是，当地海岸警卫队在收到COSPAR SARSAT系统的警报后没有出现或联系上。这应该引起有关当局的注意，以确保在紧急情况下遵循适当的协议。

    总的来说，在长途航行中，尤其是在繁忙拥挤的水域，必须优先考虑安全和准备工作。

    Key Issues relating to this report

    团队合作——当在繁忙拥挤的水域，夜间和恶劣天气条件下作业时，额外的瞭望以协助操舵是至关重要的。在这些高风险地区航行时，应调整值班时间表。

    压力——在风速计有缺陷，预报有恶劣天气，航道繁忙拥挤等情况下，船员决定进行不间断航行，这表明他们受到了不适当的外部或自我施加的时间压力。要意识到这种压力，并勇于挑战。

    分心——分心会降低态势感知能力。考虑到值班的只有一名瞭望人员，有可能是由于工作分散而无法发现靠近的船舶。

    疲劳——有可能是疲劳的因素导致了缺乏足够的瞭望。疲劳的一个关键特征是风险接受能力差。值班人数应该增加一倍，以提高态势感知能力。

    fatigue, pressure, distraction, teamwork

  • M2107

    –

    监督和风险评估不足
    监督和风险评估不足

    Initial Report

    报告者写道：“这艘邮轮当时在我们停泊的码头旁边的一个相邻码头上。他们的三名船员正在从左舷前系泊站可伸缩平台上回收他们的油漆筏，筏上有三名水手。这时它卡在一个码头防碰垫下面，并且严重倾斜，最终筏上的三名水手全部从大约2米的高度坠入水中。

    落水的三人都穿着漂浮装置/救生衣，因为码头上没有竖梯，他们设法爬回了救生筏上。上船后，又两次尝试用安装在系泊站上的伸缩式起重机吊起油漆筏。然而，它两次都再次卡在码头防碰垫下面，并再次导致船员落水！

    回到船上后，他们更换了油漆筏位置并最终从右舷平台上回收了。由于当时刮东风，在（右舷的）港口海面造成了浪涌，因此最初没有使用右舷平台。

    他们中没有一个人穿上了油漆筏上的安全吊带。不幸的是，这种降低/提升载人油漆筏的做法（在邮轮行业非常常见）是危险的，应该停止。除此之外，没有任何主管和高级船员监督这项工作，即使在事故发生后，也没有人出现！”

    CHIRP Comment

    由于缺乏监督，导致出现了一种非常不安全的局面。必须根据全面的风险评估，为任何起吊作业制定全面的计划。码头防碰垫的位置使这项作业很难安全进行。

    用于载人的设备必须专门为此目的设计，且起吊作业必须由合格人员进行充分监督。IMCA起吊作业指南是一个有用的参考：https://www.imca-int.com/product/guidelines-for-lifting-operations/。

    CHIRP质疑作业小组在第一次落水后为什么还要继续这项作业。幸运的是，他们的救生衣避免了更严重的后果。

    船旗国已就这一事件与该公司取得联系。

    Key Issues relating to this report

    习惯性做法——将人员吊在非设计用于此目的的油漆筏上是违反安全规定的行为。如果有疑问，请查看起吊测试证书。

    压力——来自公司维持船舶外观标准的压力导致决策失误：这项任务本应重新安排，直到天气状况好转或在另一个港口执行。

    文化——至少，每家公司的安全文化都应使员工能够将安全置于完成任务之上，并报告危害安全的危险或事件。如果你的船上没有这种情况，你可以向CHIRP报告。

    警告——如果你认为某项作业不安全，请寻求“停止工作”的授权，并将你的担忧提请高级船员注意。如果要吸取教训并避免重复发生事故，则事故报告至关重要。

    压力——考虑到正在进行的工作，时间压力可能是工作没有得到充分监督和仓促进行的一个因素。这项工作能等到船舶停靠在一个有更多靠泊时间的港口吗？

    团队合作——油漆筏上三名船员的“集体思考”导致事件发生了三次。良好的领导才能避免这种情况的发生。

    pressure, teamwork, lack_of_assertiveness