Maritime FEEDBACK

不质疑权威导致的危险事件

初步报告

一名引航员在油轮锚泊时登上该船。当他爬到梯子顶部时，发现引水梯系在一根严重锈蚀的栏杆上，附近没有合适的扶手，登船点附近的甲板上存在很多被绊倒的风险。

当引航员向船长提出这个问题时，船长告知引航员说引水梯通常不安装在该位置，但按照引航站的要求需布置一个高7米的引水梯，而这高于该轮引航员登船点的高度（最大高度5米），因此船上将引水梯挪至此处布置。

与本报告相关的关键问题

沟通——船方应质疑任何偏离已认证的程序的指令，特别是在可能危及安全的情况下。

情景意识——在执行任何行动之前，特别是偏离正常程序的行动，开展动态风险评估对于确保安全至关重要。如果能够有效执行风险评估，船员应该能注意到引水梯的系固点不合适。

文化——维护保养状况不佳表明船舶的安全和维护保养文化氛围有所欠缺。此外，它还表明船上缺乏组织层面的外部检查和审计。

压力——尽管船员们知道在其它位置布置一个7m高的引水梯比在指定登船点布置时的安全性低，但船员们还是在自我施加压力的情况下完成了引水梯布置。

驾驶台资源管理——与操舵有关的问题

初步报告

一艘船舶在白天进港航行，此时船上有一名引航员。在船舶把定168°航向航行后，引航员要求改驶170°航向，以便在下一个航段（航向160°）上进行大幅度转向。

舵工正确地向引航员复述了航向170°，然后引航员向下看了看他的便携式引航单元（PPU）。当他抬头时，发现船已经开始向左舷摆动。当引航员意识到发生了什么的时候，船长和OOW已经对这个失误提出了质疑，船舶偏转很快就停止了。

引航员考虑的一种可能性是，舵工可能已经考虑到了下一个航段的航向（160°），即向左舷转向。从视觉上看，右舷船头上有一个浅滩信标，舵工凭本能向左转向，拉开本船与航行危险物的距离。引航员将这一事件归结为人为因素的失误，他认为这加强了在所有航向变化时检查舵角指示器的必要性。

与本报告相关的关键问题

沟通——确保语音信息已被接收和理解，并在航行操纵过程中实现预期结果至关重要。

不同引航员和不同驾驶台团队的做事方法会有些许不同。确保在引航过程中所有的舵令和车钟令都实现闭环通信，这将保证舵令和车钟令的一致性，将提高航行安全性。

警报——让驾驶台团队了解当前和未来的操纵意图，这能降低其他人预测或误解航行指令的风险。该做法在工作量较高或较低的情况下特别有用。

团队合作——船长和OOW对失误做出了迅速反应；这表明了高度的团队合作。引航员通常在白天有很多工作，这会导致他们感到疲劳，偶尔会走神，正是在这些时刻，他们需要驾驶台团队的支持。当你在下一艘船的驾驶台上工作时，考虑一下你在团队中的工作情况，以及你可以做些什么来提高驾驶台团队合作。你的驾驶台团队是否进行过抵港/离港后的汇报？

安全法规的执行——是否充分？

初步报告

（由ISWAN提交）

一名海员抱怨船上恶劣的工作条件。生活区卫生条件差，食物不充足，设备年久失修：主机和变速箱漏油，报告者声称船上经常将污油和垃圾排到船外。空调也坏了。

报告者表示，大副威胁船员说任何举报船上恶劣条件的人都将被解雇。

与本报告相关的关键问题

警报——船员负责地向ISWAN和CHIRP提出这一问题，这是值得称赞的。内部和外部审查未起到相应的作用。

适任能力——管理公司不具备必要的技能或意愿来运营符合ISM规范的船舶。而且管理公司似乎完全没有遵守ISM规范的要求，这是应适用的最低标准。获得认可的机构和船旗国必须采取更多措施以达到最低标准。

压力（商业）——大副的威胁表明，商业考虑促成了一种文化，即违反环境、福利和安全标准的行为不仅是被容忍，它们是意料之中的。

船旗国和港口国是否有能力严格执行最低标准？从允许船舶在这种情况下继续运营的记录来看，船旗国似乎没有进行任何质量控制检查。

机动船与游艇之间差点碰撞

初步报告

我们的报告者写道：“我们的游艇在海上航行，海面平静，风很小，能见度良好，此时我们的航向132°，航速约为4节。一艘非常大的机动艇在我们前方几英里外出现，并沿着相反的航向向我们驶来。我们在这艘机动艇靠近时观察到她，主要是因为她的船头直接指向我们。

当她与我们越来越近时，尽管此时她正在用机器推进而我们正在驶帆航行，她仍没有改变航向的迹象。就在几秒钟后，我们启动了主机并向右转向90度，以避免被她压在艇体下。如果我们没有启动主机，我们毫不怀疑她会把我们压垮。

我们的AIS接收机给出了对方船名，并显示她的航速为12.9节。这艘机动船长50米。我们通过甚高频16频道呼叫了这艘船，并立即得到了回应。我们说：“我们是位于你船船尾的游艇，为了避免被你压在船体下，我们不得不改变航向。”机动船上的无线电操作员表示了三次他们没有看到我们，似乎完全没有意识到我们的存在，或者他们差点把我们撞倒。”

与本报告相关的关键问题

情境意识——游艇上的船员表现出良好的情境意识，这是机动船上船员所缺乏的。所有船舶在海上必须保持正规瞭望——没有例外。

警报——当对另一艘船的意图有所怀疑时，存在怀疑的船应鸣放五声短而急的声号，在夜晚配合使用白光闪光也是引起另一艘船注意的有效方式。通过VHF可以提醒他船本船的存在，但所使用的通信语言应该简短、精确和积极。

带缆艇撞到集装箱船的一侧

初步报告

在进行一艘大型集装箱船靠泊操作时，港口靠泊指挥人员收到团队人员的无线电信息，要求他迅速前往船尾，调查系泊作业期间发生的一起严重事故。

带缆艇停在集装箱船的尾部，等待集装箱船第三根缆绳放下来。但在此时，已被拉上岸并紧紧系在缆桩上的两根缆绳被船尾系泊团队人员松开并扔进了水中。带缆艇试图驶离缆绳以避免被其缠住。当带缆艇快要驶离的时候，集装箱船的操作人员又收紧了这两根缆绳，刚好套住带缆艇，把它抬出水面，并压在船尾外板下。由于长时间的喊叫和汽笛声都没有成功引起集装箱船上船员的注意，两名带缆艇艇员考虑弃艇。直至系泊结束后，集装箱船船员才意识到发生了什么并松开了缆绳。除了艇员受到严重惊吓外，无人员受伤，但带缆艇受到了一定程度的损坏。

与本报告相关的关键问题

情景意识：虽然带缆艇或拖轮等其他船舶使带缆作业变得更容易，但它使系泊人员的任务复杂化，因为这些人员必须同时了解船上和船边发生的情况。在理想情况下，船上应指派专人来完成这些任务，但船上很少有足够的船员。所以当附近有船舶时，船上人员必须格外小心。

压力：系泊作业决不能匆忙。船长和引航员必须注意及时向系泊团队提供信息，以确保每一项命令都能谨慎、从容地被执行。

分心：系泊团队的注意力是分散的，当艇员被困在带缆艇上时，他们没有听到艇员发出的信号。考虑到船舶系泊过程中的运动变化和系泊缆绳的张力，船员在系泊作业期间保持警惕至关重要。

采取紧急行动，避免与渡轮发生紧迫局面

初步报告

初始报告

我们的报告者是一名渡轮船长，他写道：根据时刻表，我们在规定的时间到达了港口的等待地点。当时是白天，能见度很好，风也很大。我们像往常一样，在靠泊时进行了抵港前的检查和确认。当我根据抵港前检查表呼叫港口时，我被告知一艘大型邮轮刚刚起航，我不得不让本船减速。然而，考虑到与泊位的距离很近、另一艘船的动态和水域受限程度越来越高，很明显，我船必须在安全的情况下更快地减速。因此，我不得不进行顶风快速转向(以避免我船与附近的下风处的岸边发生碰撞)。我船持续转向了360度，在此期间，邮轮离开了港口和我们预定靠泊的泊位。我船开始转向时，离防波堤大约有三链的距离。

对于每个到达港，我们都提前计划了两个中止地点。我们已经驶过了第一个，在那里拉响了“待命”的信号，船员各就各位，推进器工作正常，操舵模式转为手操舵。在呼叫港口时我们还没有到达第二个中止地点(距离第一个中止地点大约四链)，所以直接采取中止靠泊的行动还是可行的。

在我船驶过第一个中止地点并进行上述检查后，我呼叫港口请求继续驶入泊位，我被告知可以进港靠泊的同时还被告知有一艘邮轮可能会离港。港方告诉我“也许需要慢一点”，但我现在很清楚，我需要取消靠泊计划，以避免与正在驶离泊位的邮轮发生紧迫局面。考虑到下风岸靠近右舷，我选择顶风转向左舷，增加与岸边的距离，同时把速度降低到最小。

在顺利实施上述避让措施并取得预期效果的情况下，我与离港邮轮进行了沟通，确定了他们在出港时的大致航向，以便我能够计划接下来的操作并不会造成额外不必要的风险。由于他船是要先向东行驶，然后再向北转向，我船决定进行360度旋回，这样邮轮就有时间和空间驶离港区，我船也可以继续沿着既定航线航行以抵泊位。

当时由于是东风，对我船而言主要的危险是我们离下风岸很近，为了留出富裕空间，我们在设计航线时考虑到了这一点，包括泊位南面的浅水区。提前了解到这些信息能够让我尽早、积极和大胆地做出决策，而不是继续向前航行（即使以低速航行）增加航行风险，或形成不必要的紧迫局面。

由于我船是按时刻表航行的，只要天气允许，我们每天都在同一时间抵港和离港。尽管如此，邮轮还是在我船抵港时被安排离港，从而出现冲突。这样的冲突可以通过一个简单的电话或电子邮件来避免。沟通过后我们可以把抵港时间安排得晚一点，从而完全避免上述情况的发生。

值得注意的是，驾驶台团队在最初的抵港操作、中止行动、恢复航行/抵港操作和随后的安全靠泊方面合作良好。

与本报告相关的关键问题

习惯性做法：港口管理不能放任海上作业不管。应该建立明确的安全风险措施并指定相应的程序，以了解抵港和离港船舶的需求。

沟通：港口当局应该建立明确的通信，优先安排船舶进出港交通，这对于操纵空间受限的港口尤为重要。

没有沟通引航员登船装置的变化

初步报告

组合梯：活板门式组合

报告该事件的引航员在两个月前就报告过这艘船上同样的、不满足要求的引水梯布置。当时，引航员告知船长进行整改并将绘有修改要求的图纸交给了船上，同时也通知了港口国。在两个月后，当该船再次抵达港口时，船上并没有采取任何措施来纠正这一局面。

船上的新船长对之前的不合规报告一无所知。作为活板门式组合的一部分，引水梯不能靠在船舷上，而是要将它挂在距船舷外200毫米的地方。这一次，引航员向港口国检查发出了正式通知，要求检查官到场。

与本报告相关的关键问题

警告：提醒公司注意缺陷似乎是一件困难的事情。原因尚不清楚，但很可能是管理层对坏消息的反应不佳，因此，这样的消息没有反馈上去。但新船长留下了更严重的缺陷，这使得公司的声誉受损。

文化：公司的沟通文化很差，不鼓励接受坏消息。你在船上遇到过类似的问题吗?难道没人想听你的担忧吗?如果你们的安全管理程序不起作用，你的呼吁没有被采纳，请联系CHIRP。

停泊在码头入口处的帆船

初步报告

艘长17米、吃水2.5米的帆船在开阔海域航行，船上有船长和五名船员。他们接近了一个海图水深完全没问题的港口。然而，海图注释指出，码头入口容易淤积，船只应谨慎航行并密切关注测深仪。

离码头入口约一英里处，船帆已经放下，发动机开动了。船员使用了该地区的引水员手册和最新的纸质海图。这些文件警示了从码头防波堤向外延伸至50米有浅水区域，并建议注意保持距离。

当他们接近入口时，随着深度的减小，接下来的海水变得更加明显。考虑到引水员手册的警告，他们避开了防波堤的末端，预计会看到三个右舷横向浮标和四个左舷横向浮标引导他们进港。

他们开始转向右舷，看到入口内有一组左右舷横向浮标，并在它们之间划了一条航线。对深度进行了监测，但富余水深快速减小，降至龙骨下1米以下。

由于相信这是海图上所警示的浅水区域之一，他们继续前进，但很快就搁浅了。发动机紧急倒车，但海浪正把他们推向海滩。他们尚能够使用艏侧推将船的头部推向到海上，并抛下船锚。

幸运的是，船只重新浮起，他们能够驶入码头，沿着比引水员手册中建议的更靠近防波堤的路线行驶。因为他们在前一小时观察到，类似大小的船只成功使用了这条路线。

当船只被抬出水面并进行检查时，仅发现龙骨球艏有表面损坏。

报告者澄清说，由于没有参考海图注释，并根据其关于进港通道有淤积的信息采取行动，导致了错误。报告者过于专注于引水员手册中关于港口防波堤延伸出浅水区的建议，但那已经是四年前的手册。

当水深开始减小时，游艇没有停下来并后退，而是继续进港，导致搁浅。

报告者还告知CHIRP，涡轮增压器当时有未经诊断的故障，游艇发动机没有以全速运转。虽然在平静海况下，它可以以6至7节的速度推进游艇，但在紧急情况下，动力不足。

与本报告相关的关键问题

情境意识——引水员手册已经过期好几年了，很可能不再准确描述海底深度。在防波堤周围改变航向之前，预计的侧向浮标数量不可见。尽管第二次进入码头是成功的，但这主要是基于对其他船只所走路线的推测。

沟通——联系港口当局询问最新的海底变化，本应考虑为更安全的进港方式。如果您第一次接近港口，您会这样做吗？

习惯性做法——尽管大多数海图和引水员手册都是每年发布的，但许多游艇所有者承认，为了节省成本，他们只是每隔几年更新一次。与事故的潜在成本相比，这是一种虚假的节省。同样，发动机维护费用可能很高，但可能是事故和未遂事件的区别。