反馈意见

MFB 70

单点故障

欢迎查看《海事反馈》春季版，这是我们为全球海事界提供的免费安全简讯。我们很高兴地告诉大家现在《海事反馈》会以阿拉伯语以及其他现有的七种语言出版，所有这些版本都可以在我们的网站上或通过应用程序找到，您可以使用本期简讯背面的二维码进行下载。

读者会发现，本期所有的报告都有一个共同的主题：单点（安全）故障。无论是引航员独自承担夜间航行的重任，还是船舷上穿过每个碰垫的绳索，或是唯一通向首楼的安全通道因甲板上积载的木材货物而被堵塞，识别和解决潜在的“单点故障”都会极大降低事故发生的风险。

与以往一样，CHIRP发布这些事故报告是为了让大家从中学习并提高安全意识，并且我们一直在努力强调一些您在日常工作中可以采取的简单实用的安全措施。在本期中，我们鼓励您采用PACE（探测、警报、挑战、紧急情况）体系，以改进团队决策。您可以在我们出版的《海上关键决策》中获取关于该体系更详细的描述（可在我们的网站“资源”选项卡下获得）。请让我们知道您对这个体系的看法-我们会很高兴听到该体系对您和您的团队有帮助。我们始终渴望收到您的事故和未遂事件报告，以此帮助其他人从中学习经验教训。

下次见之前-航安！

识别和解决潜在的“单点故障”会极大降低事故发生的风险

  • M2100

    –

    船舶在港口水域搁浅
    船舶在港口水域搁浅

    Initial Report

    引航员于0200登上一艘超大型集装箱船，然后驶入港口。当时风力10节，风向北北东，流向东南，能见度良好。引航员在事故发生后指出，语言障碍的存在降低了口语沟通的有效性。

    0350左右（高潮后1小时30分钟），集装箱船开始向左舷摇荡并漂离泊位。到了0405，随着船舶停止摇荡，她在风和潮汐的影响下向南漂行。

    船尾甩向码头并逐渐靠近一台码头起重机，因此引航员想要操纵船舶以避免触碰。此时由于船舶距码头和一个系缆墩的距离不足10米。因此需要有人报告船舶至码头和其他基础设施的距离。有三艘拖轮正在将集装箱船拖离码头，但该船仍在风和潮汐的作用下漂移到浅水区并搁浅。港口当局得到通知后又派了第四艘拖轮去顶推该船的左舷船尾。在这艘拖轮的协助下，集装箱船于0506安全脱浅，之后安全靠上泊位并对船体水密完整性进行了全面检查。

    CHIRP Comment

    夜间航行保持情景意识是非常有挑战性的。在夜间，特别是在背景灯光下，一些视觉上的参考物很难被辨认出，并且这些参考物可能会随着岸上的发展而发生变化。SOLAS公约第Ⅴ章第13条规定，根据交通量和危险程度的需要，各港口应当对助航设备的设置和操作进行审查。作为评估的一部分，港口当局必须考虑他们的助航设备是否能充分满足安全航行的需求，包括可在夜间正常运营的港口是否布置了适当的有亮光的助航设施。如需确定需要设置何种助航设备，各国政府和港口当局需对港口进行风险评估后决定。IALA的G1124指南对安全评估进行了指导。

    引航员与船员之间的沟通被语言障碍所影响。结果引航员成为了“单点故障”。一个口头上的简述或其他视觉辅助都将有助于让船员与引航员达成共识，从而使船员更容易识别出引航员在何时需要帮助，并向引航员提出建设性的提示或问题，例如“您是否意识到我们正在向浅水区漂移？”但这并没有发生。当船舶靠近码头和其他物体时，引航员的工作量会极大的增加，使得他们失去了全局的情景意识。

    CHIRP强烈建议团队采用我们出版的《海上关键决策》中所深入描述的PACE（探测、警报、挑战、紧急情况）体系，该出版物可在我们的网站上查看。保持良好的沟通和足够的注意力非常重要，尤其是在我们的昼夜节律经常处于最低水平的夜晚。

    CHIRP提醒您注意作用在超大型船舶水下船体上的巨大水动力。超大型船舶的船长应当接受充分的有关超大型船舶操纵的培训，以便他们能够利用丰富的知识协助引航员安全靠泊。

    有许多船舶操纵培训课程使用可载人的船舶模型，该课程可训练船长和引航员了解作用在所有类型船舶上的水动力。

    Key Issues relating to this report

    沟通——驾驶台团队在需要时应确认引航员的操作。所拟定的计划应提供船舶转向阶段的视觉解释，并用雷达对安全通过距离进行交叉检查。

    警戒——似乎只有引航员对船舶向码头一角的漂移感到担忧。引航员说他是独自采取行动的-这会在您船上发生吗？您是否会向引航员提供其所需的支持？

    疲劳/情景意识——考虑到一天当中的不同时间，疲劳的因素是显而易见的。夜间靠泊或离泊需要加强对自己和周围环境的情景意识。同时应积极寻求他人的看法。

    fatigue, loss_of_awareness, poor_communication

  • M2099

    –

    船靠船操作中出现的不安全的碰垫布置
    船靠船操作中出现的不安全的碰垫布置

    Initial Report

    我们的报告者发来了一张储油船的照片，照片上显示了错误布置的碰垫。报告者指出任何系固碰垫的绳索一旦出现故障都将导致整个碰垫保护系统失效。

    CHIRP Comment

    碰垫的系固绳索是单点故障——如果它断裂，整个碰垫装置就会受损。由于船舶之间的相对运动会导致系固绳索断裂，故按照良好船艺的要求，每个碰垫都应被独立系固在指定位置。

    Key Issues relating to this report

    过于自信——考虑到当时的环境条件，操作员可能对碰垫能带来的保护作用过于自信，进而采取了如此的系固布置。

    习惯性做法——这可能是船上的习惯性做法。然而，在所有的船靠船操作中，应是两船的船长均要负责确保整个装卸操作期间的系泊安全。您会质疑这种碰垫布置吗？您能中止系泊吗？

    警告——您是否会警告布置碰垫的加注船船长其碰垫的系固不妥当？

    lack_of_assertiveness, complacency, normalisation_of_deviation

  • M2095

    –

    散货船抵泊时舵机失控
    散货船抵泊时舵机失控

    Initial Report

    船长引航员信息交换完成，未报告船舶有任何缺陷或限制。在船舶抵达港门前，一艘拖轮已在船尾中心线处带妥。

    按照航路计划，引航员在港门处向右转向，但舵机一直未向左舷压舵抑制船舶偏转惯性，导致船舶继续向右偏转。引航员下令左满舵，但此时舵角指示器显示舵叶在右满舵位置。驾驶台团队向引航员报告说船舶舵机失控，但驾驶台上没有任何声响警报来表明操舵装置的控制系统出现问题或失控。

    引航员立刻下令让主机停车，并让拖轮向后拉船舶来控制其前进的趋势。在这些操作下，船速从4.2kn降至0.4kn。

    船长将操舵模式转为非随动（NFU）模式，并重新建立了对舵机的控制，舵叶也回到了正舵位置。当船舶航行至港口中的一处安全位置时，船长和轮机员报告舵机问题已修复。引航员指示船长在抵泊前全面测试舵机。测试结束后，船舶完成了安全靠泊。

    CHIRP Comment

    本报告是体现良好安全文化的一个实例。作为将偶发事件包括在内的全面风险评估的结果，拖船被要求系在船尾处。船长和引航员的信息交换促使引航员快速融入了驾驶台团队，在发生事故时，他们并非在独自行动，而是体现了不错的团队配合。

    声响报警是否会响起取决于故障的性质，因此舵角指示器是表明故障是否发生的最可靠设备。舵角指示器的异常很快被警觉的驾驶台团队发现，这使得引航员可以命令船尾拖轮采取行动来降低船速。在轮机部报告问题得到解决后，驾驶台团队立刻进行了确认检查，最终船舶得以继续安全靠泊。

    Key Issues relating to this report

    文化——您是否有信心认为您船上的安全文化与这里所述的相似？

    沟通——因为沟通非常畅通，使得除驾驶台之外的机舱、拖轮等其它部门都知道发生了什么以及他们必须要做什么。这是一个值得学习的好例子。

    团队合作——因为引航员、船长、驾驶台团队、轮机员和拖轮船员对问题和所需的行动有着共同的思维模式，因此他们是在一个和谐的氛围下工作。引航员坚持在靠泊前测试整个操舵装置及其控制系统是正确的。应该赞扬港口当局采取这种彻底的方法来降低风险。

    船长和引航员的信息交换促使引航员快速融入了驾驶台团队。在发生事故时，他们并非在独自行动，而是体现了不错的团队配合。

    lack_of_knowledge, poor_communication, teamwork

  • M2082

    –

    拖缆缠绕
    拖缆缠绕

    Initial Report

    报告者说，他们在一艘拖船上，拖着一艘47英尺长的补给船，在凌晨(0130)接近锚地。

    “当时只有三个船员值班:我、船长和轮机长。在离岸大约一英里的地方，船长减慢了船速，准备把补给船解开。他指挥我去船尾甲板待命。我开始放下挡泥板，准备在锚泊后让补给船靠过来。当我这样做的时候，我听到主机后退的声音。尽管拖缆长75米，而补给船却在船尾40米左右，而且拖缆是松弛的。我用无线电呼叫驾驶台说快停止，但已经来不及了。

    拖缆的岸端缠在了右舷的螺旋桨上，主机停止工作。我们正在逐渐离开岸边，水太深以至于无法抛锚。我戴上面罩，打着潜水灯，进入水中，看看发生了什么事。拖缆从舵的中间部分穿了过去，幸运的是，没有损坏螺旋桨轴或舵。然而，拖缆太紧了，不得不被割断。我叫另一位潜水长来帮忙，我们钻到船身下面，割断了缠绕在螺旋桨上的缆绳。这花了大约10分钟时间。

    当我们重新定位并抛锚，我立马与船长沟通了发生的事情。他说他在空挡时看了朝向船尾的摄像头。他看见补给船正在靠近，以为我们要把它拉过来，于是将拖船向后倒了一下，以便我们把补给船拉过来。他没有意识到缆绳已经松弛在水里了。这些信息都没有进行沟通，直到我喊停止。

    我们通常的操作程序是至少有两个人在船尾并保持沟通。我们已经工作了十天了，每个人都很疲惫。船长也早已超负荷工作。双方都有过错，我应该用无线电通知船长，说我先清理挡泥板。他以为我就在旁边，但没有确认，也没有问我是否可以倒船。我们算很幸运了!

    CHIRP Comment

    像这样的操作在任何时候都是有风险的，尤其是在清晨。开展一次工作前的安全会议可以确保每个人都了解工作计划。

    这项工作需要进行风险评估和全面的介绍，所有水下设备和进/出水口都使用LOTOTO系统进行正确和适当的隔离。

    在黑暗中和凌晨工作，大家都很疲惫，这会增加出错的风险。在白天，当所有船员都在时进行这项工作，并应当在工作之前休息一下。如果出了问题，互相帮忙是更安全的选择。

    Key Issues relating to this report

    疲劳——清晨的工作总是很困难，特别是当船员已经疲劳时，决策可能会受到影响。这次工作是否可以安排在白天，这样船员们可以得到更好的休息?

    沟通——在活动开始前建立沟通机制是必要的，对于像这样的安全关键任务，闭环沟通是最安全的方法。

    团队合作——小集体的团队合作通常很有效，但在该情况下却失败了。这提醒我们，即使在运行良好的船舶上，我们也需要不时地互相检查确认，以确保每个人都知道发生了什么。

    fatigue, poor_communication, teamwork

  • M2088

    –

    被迫做出致命性的决定
    被迫做出致命性的决定

    Initial Report

    一艘豪华游艇停泊在一个海湾，由于锚地的交通拥挤和之前发生的一系列事故，水上摩托艇被禁止在那里航行。

    船东和一名酗酒的客人在船。他们要求船长把摩托艇放下水。船长解释说，水上摩托是被禁止的，而且在醉酒时骑行是不明智的。船东和客人坚持要求这么做，双方的谈话愈演愈烈，直到船长接到最后通牒，要么把摩托艇放下水，要么被解雇。

    船长屈服于这种压力，把摩托艇放下水。不久之后，该客人与附近的船舶高速相撞。伤者从水中被打捞上来，昏迷，严重受伤;船员发现他已经没有了呼吸，并开始了心肺复苏术，但在急救人员到达之前，伤者已经死亡。

    该事件的结果是一人死亡，船员和船东受到创伤，船长失去了工作。在接下来的两年里，由于接受调查和刑事起诉，船长一直没有工作。

    根据我的经验，豪华游艇船东的要求是不合理的，应当尊重船长的建议。对他们来说，被说“不”是不常见的，被视为是一种侮辱。坚守立场的船长有可能因为自己的职业行为而被边缘化，而那些屈服于这种要求的船长可能会面临更可怕的后果。

    CHIRP Comment

    酒精使得客人和船东失去了判断力，但船长知道在海湾里水上摩托艇是禁止的。即使船东当场解雇了船长，一旦他们清醒过来，他们很可能会意识到船长是客观地，而不是主观地说话。然而，即使这可能会使他人处于危险之中，拒绝船东的要求或命令仍然是很难的，特别是如果船东习惯了为所欲为或将拒绝视为对他们权威的挑战。在这种情况下，船东强迫船长违背他们的专业判断而将摩托艇放下水。然而，船长的首要职责是船员和乘客的安全，无论在什么情况下，他们都应该拒绝。

    为了避免这种情况，船长被鼓励与船东确认，他们有权拒绝将人员或船舶置于危险境地的请求，而且最重要的是，他们的意见会被采纳。理想情况下，这应该在职业关系中尽早完成——甚至可能在面试中。精明的船东会认为船长是在考虑他们的利益。如果没有这样的保证，这对船长来说应该是一个“危险信号”，船上的安全在某个时候可能会受到损害。最好在那个时候寻找另一份工作，而不是在最激动的时候发现自己有被解雇的危险。CHIRP想要声明，船长应当有其他地方可以报告这种胁迫，并且应该让船长们知道。

    Key Issues relating to this report

    适任程度——饮酒损害了客人和船东的判断力。

    压力/文化——船东强迫船长违背他的专业判断。在船上，这种行为反映在安全文化中(可能还有福利文化)。

    pressure, normalisation_of_deviation

  • M2101

    –

    原木上的船员不安全通道
    原木上的船员不安全通道

    Initial Report

    报告者发来的照片显示，一艘船在甲板上的交替舱口装载木材货物。木板正好延伸到甲板的宽度，船员们要么在狭窄的舷墙顶部行走，要么将原木支柱向外摆动，悬挂在船的一侧。这两种方法都不安全。图片显示了“原木面”的高度。

    这是一场即将发生的致命事故。

    CHIRP Comment

    我们之前曾报道过，在甲板上装载或卸载木材货物的船舶上发生的人员死亡事件，以及我们对《木材甲板货物规则》缺点的看法，因为它没有规定在甲板或甲板以下保持安全通道。这对常规和紧急通道(例如，在原木顶部进行消防作业和医疗疏散)具有安全影响。尽管这艘船的设计在技术上并没有违反该规则(这可能是船旗国和船级社签署该规则的原因)，但这对船员安全的影响没有得到充分考虑。

    无论以这种方式爬到舷外的行为是否是由于船上缺乏业务领导而导致的非正式“当地做法”，还是公司的安全管理系统所默许的，这种做法都是非常危险的，必须停止。CHIRP非常希望看到加拿大的法规(要求为船员和装卸工提供适当的安全通道)被更广泛地采用。

    Key Issues relating to this report

    习惯性做法：爬到船舷外去管理甲板上储存的货物是不可接受的，无论遇到什么情况，每个船员都不应该挑战这种做法。不要以这种方式冒生命危险。

    文化：如果这种横穿船舶的方法得到了批准，那么公司的安全文化是薄弱的。

    能力：岸上管理部门是否缺乏资源，妥善审核原木运输船舶，以确保船员安全进出?如果你的船舶运送原木，你如何确保安全进入?

  • M2103

    –

    工作负荷分散导致高速碰撞
    工作负荷分散导致高速碰撞

    Initial Report

    当一艘船员转移船（Crew Transfer Vessel, CTV）正以高速返回港口时，船长被冗长的无线电通话分散了注意力，并没有注意到该船已被潮汐推离航道。它与风力涡轮机塔架高速相撞，对船只造成严重损坏。天气和能见度都很好。像这种长度的船只，只有船长在驾驶台上。在无线电通信期间，没有其他人在瞭望。

    CHIRP Comment

    不幸的是，这并不是一个孤立的事件：CHIRP知道有几起事件，当驾驶台上唯一的人员因工作负荷而分散注意力时，船舶与海图标记上的物体相撞。

    单人驾驶台很常见，尤其是在能见度良好的中小型船舶上。然而，必须始终通过严格的风险评估提醒配员要求。对于单人驾驶台的情况下，应特别注意确保工作负荷、疲劳、注意力分散和其他因素的风险充分降低到合理可行的最低水平。这类操作的常规性会导致较低的警觉性和注意力分散。这种“风险常规化”减少了担忧，并可能导致过度自信。

    CHIRP不确定ECDIS是否在工作并正确设置，也无法从报告中确定是否鸣响或听到了任何警告。

    应考虑在高速运行期间增加了瞭望人员的数量，要求船员突出显示风电场区域中已识别的危险，并使用所有导航辅助设备评估风险，尤其是在海图仪上（在偏离航道极限/交叉航道错误和雷达警戒区发出警报）。

    管理层应考虑使用独立审核人员对其管理的船舶进行彻底的风险评估，以确定风险，并为CTV运营的关键阶段设定适当的配员水平。

    Key Issues relating to this report

    情境意识——船长没有注意到CTV偏离了航道。海工行业是一个充满挑战和繁忙的环境，贵公司采取了哪些措施确保该事件不会发生？

    能力——资源配置是否足以确保保持安全航行能力？风电场行业相对较新，应考虑对风力涡轮机运维相关的风险进行评估，并进行复审。

    注意力分散——将注意力集中在重复性工作上是一项挑战。在适当的位置设置瞭望会改变驾驶台上的动态互动，从而更加关注危险。

  • M2102

    –

    注意：捷径会咬人！
    注意：捷径会咬人！

    Initial Report

    渔业加工船上的轮机员需要对用于移动鱼箱的传送带进行维护。当加工平台的工作因工作人员休息而暂时停止时，轮机员激活了紧急停止按钮，以便在他们工作时传送带不会被重新启动。轮机员应该已通知工作人员他们将要开展的维护工作。

    工间茶歇之后，当加工重新开始，轮机员想检查链条上的张力是否正确。当轮机员正用手检查链条的张力时，一个靠近的鱼箱激活了一个传感器，并立即启动了传送带，导致链轮和链条开始移动。轮机员的应激反应是将手向后拉，因为他们的手指被夹在皮带下，导致撕掉了部分指尖。

    CHIRP Comment

    轮机员未能完全隔离系统，并认为激活紧急停止按钮将阻止系统运行。CHIRP联系了该公司，收到了非常积极的反馈，并说明他们将如何确保防止此类事件再次发生。

    CHIRP被告知，风险已在本项工作的风险评估中确定；它不包括上锁、挂牌、摘牌（Lock Out, Tag on, Tag off, LOTOTO）程序，这些程序仅适用于电气系统，而不适用于带有移动部件的设备。该公司已进行了整改，将此安全程序纳入所有带有移动部件的设备。

    在日常的工作计划会议上，必须向每个人简报将要开展的计划维修保养工作，以确保存在冲突的工作和活动可以被重新安排，并为工作任务分配足够的时间和资源。因为没有其他人知道轮机员的工作意图，事故结果可能会更加严重。

    Key Issues relating to this report

    沟通——您的船舶是否有每日和每周的工作计划会议，以及是否将工作传达给其他船员？你会展示一个显示每日和每周工作活动的布告板吗？

    压力——自我施加的时间压力导致人们走捷径。不应匆忙进行计划维修保养工作。

    设计——在紧急停止按钮复位之前，传送带应该不可能重新启动。对于确立的工作前隔离程序，本案中紧急切断系统不是可接受的替代方案。

    在日常的工作计划会议上，必须向每个人简报将要开展的计划维修保养工作，以确保存在冲突的工作和活动可以被重新安排。

    pressure, poor_communication

  • M2110

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    锂离子电池起火
    锂离子电池起火

    Initial Report

    在乘客的娱乐活动中，一辆电动水翼摩托艇在使用时因电池电量不足而停止。遂决定将摩托艇带回游艇，以更换电池。

    电量用尽的电池被取出，放在游艇的甲板上，换上充满电的电池。30秒后，电量用尽的电池还未插上电源开始充电就开始冒烟，3秒后起火。使用安装的水雾系统和固定式消防皮龙，大火在几分钟内被扑灭。当两个火灾探测器发出警报时，水雾自动消失。

    火焰熄灭后，一个戴着呼吸装置的团队进入，取回电池，并在被认为可以安全进入之前对空间进行了通风。

    CHIRP Comment

    处理电池更换的团队非常善于观察，并在早期迅速采取行动控制了火势，该船安装了水雾系统和固定式消防水系统，以及探火团队的反应，值得称赞。显然，船上有一种非常好的安全文化，通过对成员的良好培训得到加强。

    休闲行业正在使用更多带有锂离子电池的设备，因此我们所有人都有责任更好地了解与使用锂电池相关的危险。

    它们的不可预测性是真正令人担忧的原因。CHIRP希望更详细地了解为什么这些电池容易自燃和发生热失控反应。

    当电池发生热失控时会排出有毒气体时，有毒气体会被点燃，从而迅速将温度升高到非常高的水平。

    据认为，这可能是由电池的机械应力、热应力或电应力引起的，这可能在电池过度充电时发生。

    CHIRP认为，可以放心地说，经过妥善照料和在使用寿命结束时退出的优质电池，应确保尽可能减少或消除自燃。CHIRP将欢迎更多有关锂离子电池起火事件的报道。

    休闲行业正在使用更多带有锂离子电池的设备，因此我们所有人都有责任更好地了解与使用锂电池相关的危险。

    Key Issues relating to this report

    文化——船员展示了卓越的安全文化。贵公司的设备、培训和响应是否有相同的水准？

    习惯性做法——您对运动器材所用电池的采购有多仔细？你们有电池充电和处置的程序吗？

    提醒——您的成员是否注意到锂离子电池事故的潜在危险？您是否有适当的培训计划来减轻火灾风险？

    teamwork, lack_of_assertiveness