Initial Report
一艘拖轮正在航行途中，其尾部舱室开始进水。 船上的三名船员试图往外排水，但没有成功，随后弃船了。船员获救了，拖船后来在近海沉没， 没有人员伤亡报告。 该船后来被收回，但被认为是结构性全损。 当拖船沉没时，发现了溢油污染。
调查确定，拖轮沉没的可能原因是后甲板舱口盖未固定或打开，导致甲板上的水灌入船尾舱室，并通过水密舱壁的开口灌到其他舱室中。 造成船舶进水的原因是船东缺乏实用的船体检查和维护计划。
调查机构指出，在过去五年中，它调查了五起涉及拖轮的伤亡事故，这些拖轮的露天甲板和开口状况不佳，导致进水和随后的沉没。
为了保护船舶和环境，无论相关的检查要求如何，船东对船体进行定期监督、检查和维护都是一种良好的海上实践，包括在干船坞期间。
有效的维护和船体检查计划应主动解决潜在的钢材耗损问题，识别船体和水密完整性缺陷，并确保及时修复腐蚀问题。
CHIRP Comment
已经发生了多起拖轮沉没事件，在一些情况下，常见原因是露天甲板的门没有关闭。 尽管这样可能方便进入内部舱室，但它会损害拖船的水密完整性，并且是一种不正确且不安全的习惯性做法。 在拖带作业期间必须关闭水密门，尤其是在恶劣天气下。
该报告再次强调了理解拖船稳性特征的必要性。
最近拖轮沉没事件的一个共同因素是露天甲板门未关闭！
Key Issues relating to this report
习惯性做法——拖轮船东和操作者必须确保在拖带时关闭露天甲板门。 培训至关重要，应由公认的权威机构提供，以确保一致性。 即使您的公司已经传承了良好实践，知识更新课程也应成为公司安全文化的一部分，以确保遵循最佳实践。
能力——拖轮公司应评估其员工的技能和应急准备情况，作为其雇佣标准的一部分。 ISM规则要求对所有已识别的风险进行评估——您上次审查拖带操作的风险评估是什么时候？
文化——贵公司的培训文化是什么？ 知识是在员工之间非正式地传递，还是通过专业的培训提供者提供的经认可的培训课程？