Initial Report
在一次乘客游览活动中，一艘探险游轮的船员报告了一系列严重的安全问题。
该船计划在以壮观野生动物而闻名的偏远地区让乘客上岸。由于岸边有相当大的涌浪，船只在离岸一英里处下锚。船长评估认为，到岸边的距离、海况以及海滩上的浪涌条件超出了船上自有的充气式乘客驳船的安全作业限制，因此委托了一艘当地较大的渡轮来运送乘客上岸。不幸的是，渡轮在离开港口时搁浅。为了避免取消行程，探险领队在未与船长协商的情况下指示使用乘客驳船，并指派了几名船员作为舵手，尽管他们中并非所有人都有资格操舵。
我们的报告员是向探险领队表达担忧的几人之一，他们指出这违背了船长之前的命令，而且天气进一步恶化。这些担忧被忽视了。
驳船工作人员从早上8点工作到晚上7点，没有休息或用餐，在热带高温和高湿度环境下工作。相当糟糕的海况、大的浪涌和长时间的中转对乘客来说很不舒服，对船员来说压力极大，因为他们意识到自己在不安全条件下工作，这种情况因缺乏可靠的通讯设备而进一步加剧。这之间发生了几起安全事故，包括一名男子落水，以及乘客被留在靠近野生动物的海滩上。
当天的作业结束后，一名船员经历了严重的心理和精神压力，后来船上的医生进行了评估。在向船长提交了一份详细报告说明这些安全问题后，这名船员被召集与邮轮总监会面，并被要求在下一个停靠港下船。
CHIRP Comment
这份报告提出了重要的安全问题，特别是对于强调游览活动的探险游轮。为了满足乘客的期望，探险领队可能会不惜一切代价优先安排游览活动。在这种情况下，由于一艘渡轮搁浅造成的延误可能增加了额外的时间压力，这可能促使领队在未与船长协商的情况下使用船上的救生艇。由于缺乏甲板经验，他们可能没有充分理解安全风险，特别是如果操作救生艇的船员没有经过适当的培训。忽视船长之前的命令也削弱了船长的权威，当船长发现救生艇在使用后未能重新掌控局面，这种权威进一步被削弱。CHIRP已经确定，除了个别公司的安全管理体系（Safety Management System, SMS）指导方针和程序外，没有行业标准操作程序（SOP）来规范从游轮上转移乘客的操作。
船舶的驳船既有设计限制（如最大乘客容量或海况），也有操作限制，这些限制考虑了乘客的流动性、安全性和舒适性。为了帮助船上做出更好的决策，公司被鼓励在其安全管理体系中定义这些操作限制。这不仅包括天气和海况，还应包括乘客流动性要求。一些公司使用简单的“步测试”来评估乘客是否可以安全地上船或下船。
使用未经过适当培训的人员操作船上的驳船，且没有适当的通讯设备，应该是一个明显的安全风险，也是对公司安全管理体系的明显违反。然而，探险领队在专注于满足乘客的邮轮体验时忽视了这些担忧。一些乘客向CHIRP报告了安全问题。
船员的高工作量，加上缺乏休息和食物，进一步危及了船员安全。11小时的工作轮班使船员疲惫不堪，导致风险没有降低到可接受的水平（尽可能低, 或 ALARP）。
此外，邮轮总监没有妥善照顾因工作压力而遭受痛苦的船员，这引发了人们对道德工作实践的担忧。
CHIRP将这些问题提请公司注意，但公司对此不予理会，因此此事已升级至船舶的船旗国和船级社，两者目前正在进行调查。
Key Issues relating to this report
文化因素——公司在与CHIRP联系时表现出的态度表明其安全文化不足。实际后果包括一系列安全违规行为，包括忽视船长的命令和忽视船员的担忧。尽管有两次严重事件的客观证据，但冒险行为仍被允许继续进行，且没有船长的干预。
适配性—— 驳船和通讯设备都不适合这项任务。
能力——一些船员没有资格操作驳船，而且在恶劣天气条件下他们的能力因疲劳而被进一步削弱。
沟通——船长、探险领队和救生艇船员之间的沟通出现了中断。
团队合作——团队成员专注于不同的目标，没有共同理解风险和安全的重要性。集体挑战被忽视，尽管存在危险，但船员没有“停止工作”的权力。
现场实践——现场实践显然压力很大，公司人力资源团队应尽早审查。