Initial Report
该公司的安全主管在潜在买家的陪同下参观了一艘停泊了一年多的船只。他们被看到打开并进入了一个密闭空间，该空间已明确标记为封闭空间，但他们并没有获得进入该空间的工作许可证。他们也没有携带大气气体分析仪。他们没有完成进入前的准备工作，例如对船舱进行通风，准备好船员和应急设备，以及完整填写封闭空间进入检查表并由船长签字。船员向CHIRP报告了此事，因为通过公司系统提出的任何报告都会直接提交给安全主管，他们担心遭到报复。他们当时没有说出来，因为他们不想让公司的高级经理难堪。
CHIRP Comment
在没有完成进入前的准备工作的情况下，进入封闭空间是非常危险的。去年，有16名海员因进入空气不流通的封闭空间而丧生。即使安全主管没有航海背景，他们也应该知道这些危险和应该遵守的安全规程。
我们不推测导致这一具体事件的原因，但人们通常出于以下几个原因偏离安全模式。一个是他们低估或没有意识到风险，或者高估自己的能力（傲慢）。另一个是他们感到（真实或想象中的）压力，要快速完成任务或在没有适当资源的情况下完成工作（缺乏时间或设备）。
官员和管理人员有在安全方面以身作则的特殊责任。他们为公司的安全文化树立了标准。
当CHIRP联系该公司时，他们立即理解了事件的严重性，并立即作出回应，以确保此类事件不会再次发生。
Key Issues relating to this report
沟通——在这种情况下，行动胜于言辞。经理的行为破坏了公司可能传达给船队的任何安全信息。
本地实践——封闭空间进入作业需要大量的船员在场。确保每个人都知道封闭空间进入作业正在进行。工作许可证必须分发到船上的各个部分：驾驶台、机房、船长和封闭空间的入口。你的船上是否如此？进入封闭空间作业活动的沟通效果如何？
警觉——如果你发现安全违规行为，即使是高级经理，也要勇敢发声！让他们感到尴尬总比让他们丧命要好！
压力——要意识到，实际或感知的压力可能导致任何人在认为这样能节省时间的情况下违背规程。如果你感到有压力，稍作停顿，重新评估风险。如果你看到其他人采取了捷径，要及时指出。
自满（低估风险）——如果进入封闭空间的方式不正确，可能会非常危险。
文化——管理层的行为决定了公司安全文化的基调和标准。在这次事件中，报告者感到通过公司的报告系统提出这个问题是不安全的。CHIRP的存在是为了收集这些报告，倡导提高安全水平，同时保护报告者的身份。