疲劳——事故报告强调了该高级船员对航行安全的严重缺失关注不足。显然,该高级船员因睡眠不足,导致其精力和决策能力降低。疲劳是致命的:公司必须采取措施来解决疲劳问题。
警觉——CHIRP对这一问题保持警觉,但为什么船长没有意识到?这一严重的安全问题影响到船上所有人员——应及时报告或联系CHIRP。这名高级船员应能够与船长沟通,并告知他们自己疲劳的状态。这也适用于同一船上的其他高级船员和所有船员。
文化——船上似乎存在非常差的安全文化,这可能反映了公司内部的情况。是否有人关心安全?如果公司推行公正的文化,并且高级官员表现出关怀的领导风格,这个问题就不会发生。
团队合作——高级船员和船员之间的良好团队合作能帮助大家应对挑战和不安全的情况。互相照顾,自信地报告个人健康问题是良好团队合作的表现。这需要时间来实现,并由公司良好的安全文化推动。