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在一段时间的维修之后，开航前检查发现防止二氧化碳灭火系统操作的安全销仍然在位。承包商在维护系统时插入了安全销以防止意外排放，但工作完成后未将其移除。
如果这些安全销仍然在位，系统将无法在机舱发生火灾时使用。
总是有压力促使船舶尽快离开船坞并返回运营服务。然而，与报告M2319（大型摩托艇火灾）类似，这种压力导致几个重要步骤被遗漏。每当设备从承包商处移交船方或由船方移交给承包商时，最佳做法是由合格的船员和承包商共同检查设备，以便双方就设备的物质状况、停用状态和操作准备配置达成一致。
安全销的设计是一个促成因素：它们与附近的其他物品颜色相似，CHIRP建议如果它们被涂上颜色或像航空业中使用的“飞行前移除”标签一样贴上标签，将更容易识别出安全销未被移除。
压力——你的船员是否有足够的能力和资源来承受干船坞结束时的额外压力？
团队合作——在进坞后重新投入服务时，拥有共同的心理模型至关重要，因为这有助于共同应对挑战。
情境意识——积极寻求其他船员的意见并更新你的意识。永远不要假设他人的意图——一定要检查。
当地做法——设备移交清单在这种情况下可能是一个有价值的工具，应加以使用。
沟通——“开航前移除”标签有助于船员和承包商识别系统的状态。
