Initial Report
在干船坞进行了一段时间的维护后，一艘摩托游艇被移至修理泊位。岸电不可用，游艇的一台发电机被启用。船长未被告知岸电不可用，也未被告知发电机已启动。
在预航检查中，发动机舱（ER）的通风挡板被承包商关闭。由于急于离开干船坞，船员没有足够的时间全面检查这些挡板的状态，因此未能注意到它们仍然是关闭的。这导致发动机舱温度升高，紧急逃生舱口被打开，以改善通风。不久后，发动机舱火灾警报响起。船长简要检查了发动机舱，观察到有烟雾但没有强烈的气味或可见的火源，随后关闭了舱门。
轮机员和甲板部船员戴上呼吸器进入发动机舱。他们在运行的发电机附近发现了烟雾，随后关闭了发电机以降低火灾风险。然而，这导致船只失去电力。紧急舱口也被关闭。
在应对事故的过程中，发现了几个问题：紧急消防泵难以操作，应急发电机无法工作，烟雾探测器和大气测试设备不可用，消防系统的不间断电源电池失效。由于无法监控发动机舱，船长启动了二氧化碳系统，但由于配置错误，系统未能正常工作。船长和船员不知道二氧化碳钢瓶阀门必须保持打开状态，直到完全排放完毕。
当地应急服务介入，并确保了空间安全以便重新进入。随后的调查显示，由于排气阀故障导致的热排气泄漏引发了火灾，而关闭的通风挡板限制了舱室的空气流通，加剧了火灾程度。
CHIRP Comment
将船只进出干船坞是一项复杂且高风险的操作，需要承包商、船厂和船员之间非常清晰的沟通。特别是在维护或操作船只、船上设备和其他设施的责任被转移时。
船只离开干船坞的时间表必须为船员留出足够的时间，以便对其负责的设备和空间进行彻底检查。如果外部检查员进行了修整（如通风挡板），他们还必须能够有时间重新检查系统。
尽管船东可能更倾向于优先考虑酒店服务，但安全系统必须放在首位。在大型超级游艇光鲜的外表下，它仍然是一艘以安全为首要任务的航海船只。管理层需要进行重大的文化转变，以确保安全始终是首要任务。
船员还需要时间来熟悉设备的操作和维护，并在常规和紧急操作模式下熟练操作。
同样重要的是，他们需要时间来学习如何作为一个团队来运作。船长未被告知电力问题或发电机的运行情况，这表明他们还没有机会作为一个高效的整体团队工作。这包括审查（或制定）适合船只从干船坞出坞并返回海上操作的每个阶段的风险评估。
Key Issues relating to this report
能力——在任何维护期后，船员需要时间来识别新出现的缺陷，确保设备配置正确，并接受正确操作的安全培训。
沟通——缺陷和操作完成状态的变化必须报告给船长。
团队合作——团队需要时间来磨合，形成一个有凝聚力和高效的团队。管理层应计划好，使干船坞船员有足够的时间建立良好的团队合作。
警示——鉴于船上重要安全设备无法操作的情况，你是否会向部门负责人发出警示？