在一次筹款活动的能力展示中,两艘不同大小的搜救艇在非常接近的距离内进行了一系列操作。较大船只的尾流导致较小船只失去控制并倾覆。
船员在三分钟内成功将船只扶正,没有造成人员受伤或救生艇损坏。所有个人防护装备都正常运作,紧急停止绳也按预期工作。
报告者指出,船员最近完成了紧急程序培训,培训中的知识得到了有效应用,特别是在培养安全迅速地处理情况的信心方面。另一个有助于船员操作的因素是演练前的详细简报。
高调的公共活动可能会使经验丰富的操作员因自我施加的压力而接近安全极限。这种潜意识的表现欲望可能会增加通常可避免的风险行为。同时,专注于取悦观众可能会降低情境意识。由于此类活动不常发生,适当的排练和风险评估可能没有得到充分施行。
在涉及高速和近距离操作的情况下,这些因素会迅速增加风险,即使是小错误也可能导致事故。幸运的是,团队接受了倾覆恢复训练,并成功自救,没有造成进一步的问题。
这起事件强调了在进行新的或不常进行的活动之前,进行彻底的风险评估和排练的重要性。它还强调了识别和管理自我施加的压力以及监控自己和他人的风险偏好或风险行为的重要性。
压力——意识到自我施加的压力可能会导致在无意中增加风险,从而引发此类事故。
情境意识——较小船只的舵手没有意识到他们进入了与另一艘船的尾流和动态稳定性相关的潜在危险区域,导致船只倾覆。
能力——在进行新活动时,需要额外的准备。
文化——管理层应在新任务或不常执行的任务中提供额外的监督。
团队合作——训练有素的团队更能应对意外事件,并能更好地积极应对以纠正问题。