我们的报告者发送了一张不符合SOLAS规定的引航梯照片。梯子顶部没有牢固固定在船舷上，导致引航员无法安全舒适地从梯子顶部踏上甲板。舷梯平台没有立柱，绳索和固定结也不合格。引航梯在甲板层没有正确固定。
引航员登船时向船长报告了这一问题。船长被告知了组合梯的正确固定方法，并保证将采取纠正措施。港口国当局已获知此事件。
促使行业妥善解决这一常见问题的最快方法是拒绝登船。这也确保了引航员的安全。不要冒险——不存在“安全”的不合规梯子。
SOLAS要求负责的甲板部高级船员监督梯子的安装。不幸的是，使用“高级船员”一词存在一些歧义，因为ISO 799规定甲板部高级船员可以是任何经过适当培训的甲板部船员，因此许多公司将这一角色委托给水手而非高级船员。这显然存在安全隐患。
CHIRP呼吁船旗国强制要求梯子安装由船舶高级船员监督，并将此活动纳入工作许可系统，因为这对生命构成潜在风险。
文化——明显存在不良的安全文化，表现为对引航员登船缺乏关注。管理层必须为船员提供指导和实际培训。
情境意识——存在一种错误的安全感，认为引航员可以安全地进行这种转移，而实际上这是危险的。
能力——引航组合梯的安装有明确的程序，但在此事件中未得到遵守。
