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reporting system for the Maritime industry

General Maritime

Edition MFB 78
March 2025

我们是否为船舶留出了足够的时间来确保安全？

Adam Parnell

在本期报告中，我们涵盖了多种类型的船舶事故。

感谢所有报告船员与我们联系。尽管涉及的船舶类型多样，但大多数报告几乎适用于所有船舶。

我们了解到一起搜救艇因短暂分心导致的事故，一起木炭货物自燃引发的火灾，以及一艘刚出干船坞的摩托游艇发生的火灾。还有一起在保养后发现二氧化碳灭火系统无法操作的案例。再次，我们了解到一起因引航梯安装不当引发的事故，以及关于甲板通道腐蚀和因腐蚀性清洁剂导致的眼睛受伤的报告。

有一份报告涉及不可接受的居住条件，这种情况绝不应该在任何船舶上发生。我们正在与船旗国跟进此事，因为违反《海事劳工公约》的行为是可耻的，尽管这种情况屡见不鲜。

从积极的角度来看，本期报告中提到的几起事故都由船员成功解决，这令人鼓舞。充分培训的好处显而易见。

在这些报告中，最常见的问题包括情境意识、能力、文化、团队合作、警觉和沟通。如果你的船舶遇到类似情况，你会如何应对？但所有报告的共同主题是时间：没有足够的时间，许多检查和预防措施就会被忽略，安全就会受到威胁。

最后，我们建议船舶在维护期间使用“开航前移除”标签来标记无法使用的设备。这是一个简单且低成本的想法，可能会挽救许多生命。

下次再见，注意安全！

Reports

M2354 - 不符合规定的引航梯

Initial Report

我们的报告者发送了一张不符合SOLAS规定的引航梯照片。梯子顶部没有牢固固定在船舷上，导致引航员无法安全舒适地从梯子顶部踏上甲板。舷梯平台没有立柱，绳索和固定结也不合格。引航梯在甲板层没有正确固定。

引航员登船时向船长报告了这一问题。船长被告知了组合梯的正确固定方法，并保证将采取纠正措施。港口国当局已获知此事件。

CHIRP Comment

促使行业妥善解决这一常见问题的最快方法是拒绝登船。这也确保了引航员的安全。不要冒险——不存在“安全”的不合规梯子。

SOLAS要求负责的甲板部高级船员监督梯子的安装。不幸的是，使用“高级船员”一词存在一些歧义，因为ISO 799规定甲板部高级船员可以是任何经过适当培训的甲板部船员，因此许多公司将这一角色委托给水手而非高级船员。这显然存在安全隐患。

CHIRP呼吁船旗国强制要求梯子安装由船舶高级船员监督，并将此活动纳入工作许可系统，因为这对生命构成潜在风险。

文化——明显存在不良的安全文化，表现为对引航员登船缺乏关注。管理层必须为船员提供指导和实际培训。

情境意识——存在一种错误的安全感，认为引航员可以安全地进行这种转移，而实际上这是危险的。

能力——引航组合梯的安装有明确的程序，但在此事件中未得到遵守。

M2310 - 眼睛受伤

Initial Report

船上的厨师在用餐后使用含有氢氧化钠的烤箱清洁剂清洁厨房。清洁剂喷洒在所有油腻区域，包括炉子上方的抽油烟机（位于头顶高度），并放置一段时间以溶解油脂。

当厨师返回检查喷洒区域时，化学清洁剂从抽油烟机滴入厨师的眼睛，导致严重的刺激和眼球灼烧感。

一名船员呼叫了船长，船长用无菌眼药水冲洗了厨师的眼睛，以清除化学物质。作为预防措施，联系了海岸警卫队医生，他们建议将船员空运到当地医院进行进一步治疗。

CHIRP Comment

在使用腐蚀性或其他危险材料时，尤其是在头顶高度工作时，必须佩戴正确的个人防护装备（PPE），因为人员受伤的风险显著增加。PPE应覆盖全身，以防止腐蚀性烧伤。全面罩比护目镜更好，因为它可以保护整个面部免受腐蚀性烧伤。

在化学清洁剂喷洒到厨房表面后，不建议让该区域无人看管，因为其他船员可能会进入并遭受严重伤害。

沟通——部门负责人需要被告知这项危险工作，以便采取适当的安全预防措施。

过度自信——由于清洁厨房是一项常规任务，并且之前多次进行过而没有发生事故，化学清洁剂的风险被忽视了。如果你经常使用化学品，请警惕自己或他人出现自满的迹象。

M2317 - 不可接受的居住条件

Initial Report

在最近的一次任务部署中，一名临时登船的武装保安报告称，船舶的物质条件和居住条件非常糟糕。饮用水系统无法使用，船员依赖过期的瓶装水。用于淋浴、刷牙和洗衣服的水充满锈蚀。没有空调，厕所系统也坏了。此外，生活区不卫生，船员全身被臭虫叮咬。

食物也不令人满意：餐食单调，肉类或鱼类选择有限。水果很少供应，而且有锈味。

CHIRP Comment

武装保安因提出此报告而受到赞扬，因为船员因害怕报复而不敢自己报告。这引发了关于公司安全文化的令人担忧的问题。许多海员不了解《海事劳工公约》中规定的权利（第43页，第3.1条）。本报告中的船舶违反了许多这些法规要求。CHIRP已联系船舶的船旗国，船旗国有法律义务确保船舶立即解决这些缺陷。

文化——管理层对安全、MLC合规性和合同员工福利几乎没有重视。

警报——CHIRP注意到此报告来自登船的承包商，表明船员不敢报告这些明显的缺陷。

M2329 - 集装箱火灾

Initial Report

在航行途中，一个装满木炭的集装箱自燃，引发了严重的火灾。

事故发生时存在一项特殊豁免，意味着该货物无需申报为危险品。这大大延迟了火灾发生时识别其他装有木炭的集装箱位置的行动。

由于船员在紧急情况下的迅速且果断行动，以及出色的团队合作，避免了人员受伤，船舶也没有受到结构损坏。尽管完全封闭的集装箱使灭火操作更加困难，但船员在边界冷却和灭火方面的协做努力起到至关重要的作用。

CHIRP Comment

这份报告与CHIRP在2024年发布的类似事件（M2253）相呼应。CINS（货物事故通知系统）已发布了《集装箱中木炭安全运输指南》，该指南可在网上查阅。

木炭被归类为“UN1361 动物或植物来源的碳”，如果储存或包装不当，可能会自燃，因此具有独特的风险。

从2026年1月1日起，木炭必须[始终]{.underline}被标记为危险品，过渡安排从2025年1月1日开始。值得注意的是，2015年至2022年间报告了68起集装箱火灾，突显了所有承运人面临的潜在风险。

虽然这一新要求将促进集装箱中木炭的安全运输，但托运人仍需尽职尽责，确保在装载前满足所有要求。承运人应审查其货物管理和客户了解程序。船舶管理和租船部门在确保托运人遵守新规定方面至关重要。

船员防止火灾升级的能力在很大程度上依赖于船上强大的应急准备，这建立在公司内部强大的安全文化基础上。本报告强调了公司和船上提供的实际培训的成果。

当地做法——将木炭装入集装箱时，需要当局强有力的监督，以确保氧化和自燃的风险最小化。

警示——木炭现在必须申报为危险品。当地豁免已被撤销。

情境意识——包装商应为航运公司提供装载集装箱的照片，以提高航运公司在紧急情况下对集装箱内货物的情况认知。

M2355 - 甲板管路上部被腐蚀的过道

Initial Report

在散货船的2号和3号货舱之间行走时，水手长注意到平台在负重时发出嘎吱声。发现金属板严重磨损，无法安全支撑单个船员的重量。水手长向船长报告了这一问题，船长下令检查其他过道，发现它们也处于类似状态。

CHIRP Comment

甲板之间的过道通常由钢板制成，但这些钢板可能会被海水或作为货物运输的化学品腐蚀。尽管这些钢板的上表面通常涂有良好的油漆，但下表面经常被忽视或难以接近进行涂漆，导致未检测到的腐蚀发展，直到发生故障，可能导致严重的伤害，如腿部骨折和割伤。

CHIRP建议用耐腐蚀的复合材料制成的开放式格栅替换这些钢板。开放式格栅还暴露了下方的管道，使泄漏检测变得更加容易。

情境意识——由于难以检查钢板的下表面，无法评估过道的状况。

设计——由于可接近性问题，难以评估钢板的状况，因此更倾向于使用格栅。

M2319 - 大型摩托游艇火灾

Initial Report

在干船坞进行了一段时间的维护后，一艘摩托游艇被移至修理泊位。岸电不可用，游艇的一台发电机被启用。船长未被告知岸电不可用，也未被告知发电机已启动。

在预航检查中，发动机舱（ER）的通风挡板被承包商关闭。由于急于离开干船坞，船员没有足够的时间全面检查这些挡板的状态，因此未能注意到它们仍然是关闭的。这导致发动机舱温度升高，紧急逃生舱口被打开，以改善通风。不久后，发动机舱火灾警报响起。船长简要检查了发动机舱，观察到有烟雾但没有强烈的气味或可见的火源，随后关闭了舱门。

轮机员和甲板部船员戴上呼吸器进入发动机舱。他们在运行的发电机附近发现了烟雾，随后关闭了发电机以降低火灾风险。然而，这导致船只失去电力。紧急舱口也被关闭。

在应对事故的过程中，发现了几个问题：紧急消防泵难以操作，应急发电机无法工作，烟雾探测器和大气测试设备不可用，消防系统的不间断电源电池失效。由于无法监控发动机舱，船长启动了二氧化碳系统，但由于配置错误，系统未能正常工作。船长和船员不知道二氧化碳钢瓶阀门必须保持打开状态，直到完全排放完毕。

当地应急服务介入，并确保了空间安全以便重新进入。随后的调查显示，由于排气阀故障导致的热排气泄漏引发了火灾，而关闭的通风挡板限制了舱室的空气流通，加剧了火灾程度。

CHIRP Comment

将船只进出干船坞是一项复杂且高风险的操作，需要承包商、船厂和船员之间非常清晰的沟通。特别是在维护或操作船只、船上设备和其他设施的责任被转移时。

船只离开干船坞的时间表必须为船员留出足够的时间，以便对其负责的设备和空间进行彻底检查。如果外部检查员进行了修整（如通风挡板），他们还必须能够有时间重新检查系统。

尽管船东可能更倾向于优先考虑酒店服务，但安全系统必须放在首位。在大型超级游艇光鲜的外表下，它仍然是一艘以安全为首要任务的航海船只。管理层需要进行重大的文化转变，以确保安全始终是首要任务。

船员还需要时间来熟悉设备的操作和维护，并在常规和紧急操作模式下熟练操作。

同样重要的是，他们需要时间来学习如何作为一个团队来运作。船长未被告知电力问题或发电机的运行情况，这表明他们还没有机会作为一个高效的整体团队工作。这包括审查（或制定）适合船只从干船坞出坞并返回海上操作的每个阶段的风险评估。

能力——在任何维护期后，船员需要时间来识别新出现的缺陷，确保设备配置正确，并接受正确操作的安全培训。

沟通——缺陷和操作完成状态的变化必须报告给船长。

团队合作——团队需要时间来磨合，形成一个有凝聚力和高效的团队。管理层应计划好，使干船坞船员有足够的时间建立良好的团队合作。

警示——鉴于船上重要安全设备无法操作的情况，你是否会向部门负责人发出警示？

M2311 - 险些发生的事故：二氧化碳灭火系统配置不当

Initial Report

在一段时间的维修之后，开航前检查发现防止二氧化碳灭火系统操作的安全销仍然在位。承包商在维护系统时插入了安全销以防止意外排放，但工作完成后未将其移除。

如果这些安全销仍然在位，系统将无法在机舱发生火灾时使用。

CHIRP Comment

总是有压力促使船舶尽快离开船坞并返回运营服务。然而，与报告M2319（大型摩托艇火灾）类似，这种压力导致几个重要步骤被遗漏。每当设备从承包商处移交船方或由船方移交给承包商时，最佳做法是由合格的船员和承包商共同检查设备，以便双方就设备的物质状况、停用状态和操作准备配置达成一致。

安全销的设计是一个促成因素：它们与附近的其他物品颜色相似，CHIRP建议如果它们被涂上颜色或像航空业中使用的“飞行前移除”标签一样贴上标签，将更容易识别出安全销未被移除。

压力——你的船员是否有足够的能力和资源来承受干船坞结束时的额外压力？

团队合作——在进坞后重新投入服务时，拥有共同的心理模型至关重要，因为这有助于共同应对挑战。

情境意识——积极寻求其他船员的意见并更新你的意识。永远不要假设他人的意图——一定要检查。

当地做法——设备移交清单在这种情况下可能是一个有价值的工具，应加以使用。

沟通——“开航前移除”标签有助于船员和承包商识别系统的状态。

M2333 - 救生艇在能力展示中倾覆

Initial Report

在一次筹款活动的能力展示中，两艘不同大小的搜救艇在非常接近的距离内进行了一系列操作。较大船只的尾流导致较小船只失去控制并倾覆。

船员在三分钟内成功将船只扶正，没有造成人员受伤或救生艇损坏。所有个人防护装备都正常运作，紧急停止绳也按预期工作。

报告者指出，船员最近完成了紧急程序培训，培训中的知识得到了有效应用，特别是在培养安全迅速地处理情况的信心方面。另一个有助于船员操作的因素是演练前的详细简报。

CHIRP Comment

高调的公共活动可能会使经验丰富的操作员因自我施加的压力而接近安全极限。这种潜意识的表现欲望可能会增加通常可避免的风险行为。同时，专注于取悦观众可能会降低情境意识。由于此类活动不常发生，适当的排练和风险评估可能没有得到充分施行。

在涉及高速和近距离操作的情况下，这些因素会迅速增加风险，即使是小错误也可能导致事故。幸运的是，团队接受了倾覆恢复训练，并成功自救，没有造成进一步的问题。

这起事件强调了在进行新的或不常进行的活动之前，进行彻底的风险评估和排练的重要性。它还强调了识别和管理自我施加的压力以及监控自己和他人的风险偏好或风险行为的重要性。

压力——意识到自我施加的压力可能会导致在无意中增加风险，从而引发此类事故。

情境意识——较小船只的舵手没有意识到他们进入了与另一艘船的尾流和动态稳定性相关的潜在危险区域，导致船只倾覆。

能力——在进行新活动时，需要额外的准备。

文化——管理层应在新任务或不常执行的任务中提供额外的监督。

团队合作——训练有素的团队更能应对意外事件，并能更好地积极应对以纠正问题。