التقرير الأولي
السلالم المركبة: نوع الباب Trapdoor
أبلغ الطيار الذي أبلغ عن هذا الحادث عن نفس ترتيبات النقل غير المتوافقة على هذه السفينة قبل شهرين. في ذلك الوقت ، تم إخطار السيد ، بما في ذلك رسومات التعديلات المطلوبة. كما تم إبلاغ دولة الميناء. عند الوصول إلى الميناء بعد شهرين ، لم يتم عمل أي شيء لتصحيح الوضع.
السيد الجديد على متن السفينة لا يعرف شيئًا عن تقرير عدم الامتثال السابق. لا يمكن أن يستقر سلم الطيار الجديد على جانب السفينة كجزء من تركيبة الباب المسحور. كانت معلقة خالية من جانب السفينة بمقدار 200 ملم. هذه المرة تم تقديم الإخطار الرسمي إلى سلطات PSC لحضور السفينة.
تعليق CHIRP
يسلط تقرير الحادث هذا الضوء على العديد من القضايا في ثقافة الإبلاغ في الشركة.
تتفاجأ CHIRP من عدم إبلاغ مدير السفينة ، لذلك لم يتم استخدام الخطط التي تستخدم الرسم الذي قدمه الطيار لجعل الترتيبات متوافقة. الأمر المقلق بنفس القدر هو أن الربان التالي الذي سيزور هذا الميناء لأنه يعمل في خدمة الخطوط الملاحية المنتظمة سيكون له نفس مسألة عدم الامتثال المثارة ضد السفينة. من منظور سلامة الطيار ، فإن هذا النقص غير آمن للغاية ، ويبدو أن طاقم السفينة لم يولوا اهتمامًا كبيرًا بالنقص.
تأخذ سلطات الإرشاد ودولة الميناء في الاعتبار بشكل عام عند ارتكاب أخطاء أولى حقيقية ، ويتم تقديم المشورة لتصحيح المشكلة. لا يتقبلون النصيحة تمامًا عندما يتم تجاهلها تمامًا. يتم تشجيع دول الميناء أو سلطات الموانئ الفردية بشدة على تمكين طياريها من سلطة “إيقاف العمل” ، أي رفض صعود السفن التي تحتوي على سلالم تجريبية غير متوافقة أو غير آمنة. يمكنهم توضيح ذلك للسفن الزائرة في وثائق ما قبل وصولهم.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
التنبيه- إن تنبيه الشركة من أوجه القصور هو أمر يصعب القيام به. ليس من الواضح سبب ذلك ، ولكن من المحتمل ألا تتفاعل الإدارة مع الأخبار السيئة ، وبالتالي لا يتم تسليمها. السيد الجديد يعاني من نقص شديد ، وتضر بسمعة الشركة.
الثقافة – يبدو أن هناك ثقافة اتصال سيئة في الشركة حيث لا يتم تشجيع الأخبار السيئة. هل واجهت مشاكل مماثلة على سفينتك؟ لا أحد يريد الاستماع إلى مخاوفك؟ اتصل بـ CHIRP إذا كانت عملية إدارة السلامة الخاصة بك لا تعمل ولم يتم سماعك.