التقرير الأولي
أقلت السفينة الوافدة الطيار في البحر. كان للسفينة حد طفو يبلغ 6 أمتار ومزودة بسلم إرشادي. اكتشف الطيار، عند وصوله إلى سطح السفينة، أن السلم لم يتم تأمينه وفقًا للوائح وتم ربطه بالسور على جانبي محطة صعود الطيار و”تأمينه” بالسلم بواسطة عين موصولة التفاف حول الحبال الجانبية.
وسرعان ما أصبح واضحًا أن أيًا من هذه الجلدات لم تثبت السلم على الإطلاق، وأن السلم قد تم تثبيته بسبب الصدفة المحظوظة المتمثلة في انحشار سلم السلم في نقاط التثبيت على صفيحة السمك المستديرة.
عند وصوله إلى الجسر، ناقش الطيار الأمر مع الربان، الذي بدا غير مهتم بالحادث الوشيك الذي حدث للتو. تم إبلاغ السفينة إلى الشخص المعين على الشاطئ (DPA) ومراقبة دولة الميناء بسبب سلم الطيار غير المتوافق.
تعليق CHIRP
يعد هذا الترتيب مثالًا كلاسيكيًا على ضعف التدريب والقيادة، وقد تكون السفينة أكثر امتثالًا من حيث التصميم. ومن الناحية المثالية، ينبغي وضع نقاط الربط المعتمدة (≥48 كيلو نيوتن) على سطح السفينة، على بعد أكثر من 0.95 متر من صفيحة السمك. وهذا يمنع الطيار بشكل فعال من الاستيلاء عن طريق الخطأ على جزء فضفاض من الربط أو السلم أثناء وصوله إلى سطح السفينة. إنه يسمح للطاقم بالتأمين بشكل فعال باستخدام وصلة الجر المتدحرجة.
سُمح لهذه السفينة في النهاية بالإبحار بعد توفير ترتيبات تأمين مناسبة، ومن المرجح أن تتم إزالتها من قائمة السفن المعتمدة لمشغلي المحطات.
خطأ فادح لم يكلف الطيار حياته ولله الحمد.
تشير CHIRP إلى أن بعض الموانئ ترفض وضع طيار على متن السفينة حتى يتم تصحيح عدم الامتثال. ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من تبادل بيانات الحوادث التجريبية. تمتلك العديد من الولايات القضائية التجريبية تطبيقًا لجمع البيانات، ولكن لا تتم مشاركة هذه البيانات إلا في بعض الأحيان مع سلطات الإرشاد الأخرى ويتم تمريرها في بعض الأحيان فقط إلى المنفذ التالي. أفضل الممارسات هي إبلاغ المنفذ التالي بحيث يتم تحذيره مسبقًا.
اتصلت CHIRP بهيئة حماية البيانات وتلقت ردًا مشجعًا للغاية، مؤكدة أنه تم إجراء تدريب على السفينة لتأمين سلم الطيار بشكل مناسب وأنه تم أيضًا إخطار الأسطول بالحادث الوشيك لمنع حدوثه مرة أخرى.
القضايا الرئيسية المتعلقة بهذا التقرير
الثقافة – بدا السيد غير مهتم. هل تستجيب شركتك فقط عند وقوع حادث أو واقعة؟ هل يتمتع طاقمك بالثقة للتحدث عندما لا يتم تنفيذ العمليات بأمان؟ إذا أصيب طيار، أو ما هو أسوأ من ذلك، بسبب عدم الالتزام بتأمين سلم الطيار، كيف سيكون رد فعلك عندما تسأل: “هل تأكدت من أن السلم مؤمن بشكل مناسب؟”
الاتصالات – يتم تشجيع الطيارين بشدة على إرسال النتائج التي توصلوا إليها إلى المنفذ التالي حتى يمكن تحذيرهم مسبقًا. يجب الإبلاغ عن المخالفين المتكررين إلى دولة الميناء ودولة العلم.
القدرة – يجب على الإدارة التأكد من أن الطاقم المستخدم لديه مهارات السلامة اللازمة لتأمين سلم الطيار وفقًا للوائح. عندما ينضم طاقم جديد إلى سفينتك، هل تتحقق لمعرفة ما إذا كان بإمكانهم جميعًا تجهيز سلم الطيار وتأمينه؟
العمل الجماعي – يجب أن تشجع الإدارة على متن الطائرة ثقافة العمل الجماعي حتى يكون لدى الطاقم نهج مشترك لتلبية الامتثال للسلامة في جميع الأعمال. يعمل على تحسين بيئة العمل وتعزيز الرفاهية. يجب أيضًا إظهار العمل الجماعي من قبل الإدارة العليا.
التصميم – السفينة ليست جديدة، ولكن هناك من وقع على هذا الترتيب: لماذا؟