Initial Report
一名引航员要在海上登轮进港。该进港船的干舷高度为6米，引水梯已由船上布置好。但当引航员爬上甲板时，发现引水梯没有按照规定进行系固，而是通过缠绕在引水梯两侧边索上的插接索扣将引水梯“系固”在引航员登离船位置的栏杆上。
很明显这两条绳索无法固定引水梯，而引水梯被“系固”住的真正原因是引水梯的踏板被幸运的卡在了位于弧形鱼尾板上的引水梯固定点上。
引航员抵达驾驶台后与船长讨论了引水梯问题，但船长似乎对刚刚发生的未遂事件不感兴趣。由于引水梯布置不合规，引航员向岸上指定人员（DPA）和港口国监督（PSC）进行了报告。
CHIRP Comment
这起引水梯布置事件是反映船上培训不到位和领导不力的典型案例，同时也反映出在船舶设计时要考虑如何让船舶更符合航行要求。理想情况下，经认证（≥48kN）的系固点应位于甲板上，距离鱼尾板0.95m以上。这样可以有效防止引航员在登上甲板时意外抓住引水梯和系固绳索松动的部分。允许船员在系固点处对系固绳索打三套结从而有效系固引水梯。
直到该船最终布置了符合要求的引航员登离船装置，港口当局才允许其继续航行。此外，港口当局将该船从信任清单中移除。
这是一个代价巨大的错误，不过幸运的是，这个错误没有损害到引航员的生命安全。
CHIRP注意到一些港口在船上未布置好符合规定的引航员登离船装置前是禁止让引航员登船的。但是，港口当局应该考虑在不同港口之间分享更多的有关引航事故的信息。很多引航机构的管辖水域内推行了可以收集引航信息的app，但这些信息数据仅是偶尔在引航机构内部分享，或者偶尔发送给下一港口。最好的做法应该是将这些引航信息积极地分享给下一港，以便下个港口提前获得预警。
CHIRP联系了DPA并且收到了积极的反馈，DPA声称船上已经开始针对布置引航员登离船装置开展培训，公司也将这起未遂事件告知了其它船队，避免类似事件再次发生。
Key Issues relating to this report
文化——船长对这起未遂事件表现的漠不关心。贵公司是只在事故真正发生后才会有所反应吗？如果某些作业没有在保证安全的情况下开展，贵公司的船员能否有勇气指出问题？如果引航员因为使用不符合系固标准的引水梯而导致受伤甚至更糟的情况，那么贵公司在被问及“你是否检查了引水梯被妥当系固”的问题时会如何回答？
沟通——我们鼓励引航员将他们遇到的情况及时告知下一港，以便下个港口提前收到预警。如果引航员提出的合理要求被持续拒绝，引航员可将该情况报告给港口国当局和船旗国当局。
能力——船上的管理级人员应当检查船员是否具备按规定布置引水梯的技能。在新船员上船后，船上是否检查了这些船员能否布置和系固引水梯？
团队合作——船方应鼓励团队合作文化，这样船员之间可以互相分享合适的方法确保所有工作都满足安全要求。这既能改善工作环境，也能提升船员的幸福感。高级船员应同样注重团队合作。
设计——该船不是新建造的船舶，但已经有人签字批准了船上的引航员登离船装置，为什么？