Reporte inicial
Durante una operación de inertización con nitrógeno en un buque, se estaba bombeando nitrógeno en los tanques para desplazar el oxígeno, lo que ayuda a preservar la carga y evita la oxidación. Antes de comenzar el proceso, un marinero de primera (AB) realizó una inspección final para asegurarse de que el tanque estaba limpio y listo. Sin embargo, tras la inspección, el capitán del buque se dio cuenta de que el marinero no se había presentado como esperaba y envió al primer oficial a ver dónde estaba.
Cuando el primer oficial llegó, encontró al AB inconsciente en la plataforma inferior dentro del tanque y dio inmediatamente la alarma. El capitán se apresuró a acudir al lugar, donde encontró al primer oficial también inconsciente en la plataforma superior. Un equipo de rescate equipado con aparatos de respiración entró en el tanque y recuperó a ambos hombres. Lamentablemente, el primer oficial no pudo ser reanimado, mientras que el marinero resultó gravemente herido y requirió hospitalización.
La investigación reveló que una válvula defectuosa había provocado una fuga de nitrógeno de un tanque adyacente, desplazando al oxígeno y creando un ambiente mortal. Aunque la tripulación conocía los protocolos de seguridad para la entrada en espacios confinados, no los habían seguido. Medidas críticas como la realización de un análisis de riesgos, la realización de mediciones de gas y la expedición de un permiso de entrada en espacios confinados no se llevaron a cabo antes de la inspección del AB. Además, aunque tanto el AB como el oficial jefe llevaban equipo de protección, no llevaban medidores de gases individuales.
Este incidente evidencia los graves fallos de seguridad que condujeron a la tragedia y subraya la necesidad de cumplir estrictamente los protocolos de seguridad, realizar evaluaciones de riesgo adecuadas y utilizar el equipo apropiado al entrar en espacios cerrados.
Comentario CHIRP
Las inspecciones de tanques suelen ser realizadas por un oficial. En este caso, el nitrógeno se filtró desde un tanque adyacente a través de tuberías interconectadas, lo que puede ocurrir incluso con aislamiento de doble válvula. CHIRP recomienda encarecidamente que los sistemas de gestión de la seguridad (SMS) de los buques establezcan que, una vez iniciada la inertización, todos los espacios de carga se consideren inertes (es decir, peligrosos), incluso los que previamente se hayan “certificado como seguros”, y que se prohíba la entrada en ellos. Este episodio demuestra claramente que durante la inertización pueden surgir, y de hecho surgen, peligros por fugas imprevistas que convierten en letales los espacios seguros.
El incidente sugiere una débil cultura de seguridad a bordo. La dirección no dotó ni formó adecuadamente a la tripulación ni hizo cumplir los protocolos de seguridad. El hecho de que nadie cuestionara la decisión de entrar en el tanque sin los controles de seguridad necesarios sugiere una falta de inversión tanto en la formación de la tripulación como en una sólida cultura de la seguridad.
Esos controles habrían incluido medidas de seguridad críticas, tales como utilizar un medidor de gas individual para detectar la presencia de gases peligrosos. La falta de cuestionamiento pone de manifiesto que se aceptaba como normal a bordo la desviación de los protocolos de seguridad.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Cultura- Cultura de Seguridad- La organización carece de una cultura de seguridad sólida.
¿Entraría usted en un tanque si se le pidiera que lo hiciera sin un permiso de acceso a un espacio cerrado? La empresa necesita reevaluar urgentemente su sistema de gestión de la seguridad, con la participación de la Administración del Estado de abanderamiento, la Sociedad de Clasificación y sus aseguradoras, para aplicar mejoras sustanciales en sus procedimientos operativos.
Conciencia Situacional- El tripulante no entendió el entorno de trabajo en su totalidad y ningún otro miembro de la tripulación intervino para evitar la entrada no autorizada. Esta falta de conciencia resultó en la trágica pérdida de la vida de otro tripulante.
Complacencia- La confianza nunca debe ser un factor en el acceso a un espacio confinado. Esos entornos son intrínsecamente innaturales y conllevan un riesgo muy alto de incidentes debido al gran número de peligros potenciales dentro del tanque. Siempre se deben tomar las precauciones adecuadas, independientemente de la experiencia previa o de la familiaridad que se tenga con la tarea.