Factores humanos confidenciales
Programa de notificación de incidentes
La caridad
Aviación
Marítimo
Reporte inicial
Un práctico nos contó lo siguiente:
El capitán abandonó el puente unos 15 minutos después de que zarpáramos del muelle, dejando al primer oficial en el puente conmigo. El capitán regresó unos 15 minutos antes del desembarque.
Durante el intercambio entre el piloto y el capitán (PMX), le pregunté al capitán cuál era su plan, ya que había una «previsión de viento fuerte» para más tarde ese mismo día, con olas de entre 2,5 y 3,5 m… «un mar muy agitado para un barco pequeño con solo 3,0 m de calado», y le aconsejé que buscar refugio sería una decisión sensata. Él tenía la intención de continuar hacia su siguiente puerto de todos modos. No fue hasta que regresó al puente, justo antes de que yo desembarcara, cuando mantuvimos una nueva conversación sobre el tiempo, y sólo tras un rato de discusión cambió de opinión y decidió buscar refugio durante un par de horas.
Cuando llegué a la escala de práctico para desembarcar, estaba claro que la escala no había sido revisada por ningún oficial (ya que el oficial había estado conmigo todo el tiempo), y él se quedó atrás mientras me acercaba. Inmediatamente me fijé en los amarres para asegurar la escala, que eran cabos de polipropileno de unos 6-8 mm aseguradas con lo que sólo puede describirse como un «nudo de abuelita». Le dije al marinero que esos amarres debían sustituirse por otros adecuados, y él respondió «sí», pero luego se quedó allí mirándome, perplejo. También me di cuenta de que el extremo de la escala tampoco estaba asegurado, y se lo señalé al marinero para que lo rectificara. Debí de decirle a él y al primer oficial cuatro o más veces que había que cambiar los cabos inmediatamente, que había que hacer firme los extremos de la escala y que no utilizaría la escala hasta que estuviera debidamente asegurada. En ese momento, regresé al puente, pedí a la lancha de práctico que esperara para abarloarse porque la escala no estaba debidamente asegurada, e informé al capitán de que este problema debía subsanarse inmediatamente antes de que yo desembarcara y de que iba a informar del asunto. El capitán no tuvo mucho que decir al respecto. Una vez que la tripulación confirmó que la escalera estaba «debidamente asegurada», volví a la escalera y el primer oficial se disculpó. Le dije al primer oficial que, aunque agradecía la disculpa, esta situación era totalmente inaceptable y que una disculpa no serviría de consuelo si yo o cualquier otra persona acabábamos en el agua y no podíamos volver a casa. Volví a comprobar la escala y, una vez resueltos los defectos, desembarqué sin incidentes.
Comentario CHIRP
CHIRP considera que este informe pone de manifiesto prácticas no seguras tanto en la gestión del puente como en el transbordo de práctico, en las que los factores humanos desempeñan un papel importante. La situación no se debió a un único error, sino a un patrón de comunicación deficiente, a la aceptación de prácticas inadecuadas y a la falta de una supervisión adecuada en puntos clave. Los medios de transbordo de práctico deben ser objeto de un control y una supervisión activos. Se espera que el oficial responsable no solo organice la tarea, sino que también se asegure de que se realiza correctamente y de forma segura. Confiar en otros sin comprobarlo no es aceptable cuando el riesgo es elevado. El informe también muestra cómo las decisiones operativas pueden verse influidas por la presión de continuar a pesar de las condiciones meteorológicas adversas. Unas directrices claras y prácticas, asumidas y utilizadas por las tripulaciones, pueden ayudar a tomar decisiones más seguras y dar a los capitanes la confianza necesaria para retrasar la salida o buscar refugio cuando las condiciones son límite.
También preocupa que no se llevaran a cabo adecuadamente las comprobaciones rutinarias. Aunque los problemas se solucionaron finalmente, la cuestión principal es que deberían haberse identificado y corregido antes de la intervención del práctico. El equipo y su instalación son críticos para la seguridad y deben comprobarse adecuadamente desde el principio, no solo después de que se plantee una cuestión. Aunque la situación se corrigió, no está claro que se hayan asimilado plenamente las lecciones aprendidas. Las buenas prácticas de seguridad dependen de una comprobación constante, de un cuestionamiento abierto y de garantizar que «hecho» signifique siempre «debidamente verificado». CHIRP se ha puesto en contacto con la empresa que gestiona el buque para señalar sus preocupaciones en torno a los estándares de competencia, la disciplina referida a la seguridad y la comunicación durante este transbordo de práctico.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Comunicación — se observan problemas tanto en la toma de decisiones que tengan en cuenta las condiciones meteorológicas como en la preparación de la escala de práctico, ya que las inquietudes no se comunicaron de manera eficaz o no se les dio curso a pesar de haberse planteado en repetidas ocasiones.
Alerta — la tripulación no cuestionó el aparejo no seguro de la escala ni notificó sus inquietudes antes de la intervención del práctico.
Complacencia — se deduce de la aceptación de un medio de transbordo de práctico que no cumplía con los estándares y de la disposición inicial a navegar en condiciones meteorológicas adversas sin una reevaluación suficiente.
Trabajo en equipo — la falta de trabajo en equipo se pone de manifiesto en la ausencia de comprobaciones cruzadas y de responsabilidad compartida, especialmente en una tarea crítica para la seguridad como la instalación de la escala de práctico, y se refleja en la escasa presencia del capitán en el puente durante una situación de riesgo en desarrollo y en la falta de supervisión de los preparativos críticos para la seguridad.
Conciencia Situacional — está presente tanto en la percepción del riesgo ambiental como en la incapacidad de reconocer la gravedad de una escala mal asegurada.
Prácticas locales — las normas están claramente indicadas, y las prácticas inseguras (amarre deficiente, extremo de la escala sin asegurar) parecen ser habituales más que excepcionales.
Competencia — la falta de competencia se deduce de las técnicas de instalación incorrectas y del uso de materiales inadecuados.
Conclusiones clave
Autoridades reguladoras — el cumplimiento sobre el papel no garantiza la seguridad en la práctica.
Es necesario garantizar que el cumplimiento de las normas y procedimientos relativos al transbordo de prácticos no solo quede documentado, sino que se verifique de forma sistemática en la práctica, sobre todo en aquellos casos en los que las tareas rutinarias puedan desviarse de las normas con el paso del tiempo. Poner mayor énfasis en la auditoría de los comportamientos en la práctica, especialmente en lo que respecta a la instalación de las escalas de práctico y a la gestión de recursos en el puente, ayudaría a identificar las discrepancias entre el «trabajo tal y como se concibe» y el «trabajo tal y como se realiza”. Reforzar la supervisión de cómo se imparten, evalúan y consolidan los procedimientos críticos para la seguridad podría abordar los problemas culturales latentes que permiten que persistan las normas poco seguras.
Directivos (operadores/empresas) — lo que los líderes toleran se convierte en la norma que sigue la tripulación.
Es importante reforzar activamente la cultura de seguridad a bordo, especialmente en lo que respecta a la supervisión, la comunicación y la capacidad de cuestionar decisiones, procedimientos, etc. Los comportamientos de liderazgo en el puente marcan la pauta; la ausencia de implicación, o una implicación limitada, durante fases operativas clave puede debilitar los estándares y reducir la capacidad de respuesta de la tripulación. También es necesario garantizar que las tripulaciones estén formadas y capacitadas para detener las tareas inseguras, con expectativas claras en cuanto a la verificación de equipos críticos de seguridad como las escalas de práctico. Las tareas rutinarias requieren la misma disciplina que las operaciones de alto riesgo, ya que es ahí donde a menudo se desarrollan la complacencia y la desviación de las normas.
Gente de mar — si algo no es seguro, detener el trabajo es la medida más segura.
El suceso demuestra la importancia de alzar la voz, realizar comprobaciones cruzadas y no conformarse con lo «suficientemente bueno» cuando está relacionado con la seguridad. Incluso tareas familiares como aparejar una escala de práctico conllevan un riesgo significativo si no se realizan correctamente. Se necesitaron repetidas instrucciones del práctico antes de que se tomaran medidas, lo que pone de relieve la necesidad de una comunicación más clara y una respuesta inmediata a las preocupaciones de seguridad. Cada miembro de la tripulación tiene un papel que desempeñar en el mantenimiento de los estándares, y una intervención oportuna puede evitar que la situación derive en incidentes graves.