M1895 (Es)

16th August 2022

Da√Īo personal: varios tripulantes sufren quemaduras en la sala de m√°quinas

Reporte Inicial

Un tripulante de máquinas sufrió quemaduras por la bomba de fuel oil de la caldera auxiliar.

Categoría de riesgo/ severidad: Alta (2 casos de pérdida de jornadas de trabajo, 1 caso de jornada de restricción para trabajar, 1 caso de Primeros Auxilios)

El informante nos cont√≥ que el jefe de m√°quinas hab√≠a tenido a las 8 am la reuni√≥n diaria para discutir el plan diario con el primero de m√°quinas y el resto de oficiales de m√°quinas y tripulaci√≥n. Entre otras cosas, se discuti√≥ la inspecci√≥n del filtro de la bomba de fuel n¬ļ 1 de la caldera auxiliar. Se mantuvo una charla previa a la tarea acerca de los riesgos y precauciones asociados al mantenimiento.

El trabajo comenzó después del almuerzo sobre las 13:40. El primero de máquinas iba a desmontar la cubierta del filtro de la bomba cuando, repentinamente, se produjo un escape de gases y fuel.

El primero de máquinas, dos engrasadores y un alumno de máquinas, a los que se designó para la tarea, sufrieron quemaduras en la cara, piel, cuello y manos por salpicadura de aceite caliente.

Se dispensaron primeros auxilios  a todos los tripulantes e inmediatamente fueron traladados al hospital local para un examen médico y tratamiento de sus heridas. El primero de máquinas y uno de los engrasadores quedaron ingresados y el alumno y el otro engrasador fueron devueltos al barco. El primero de máquinas y el engrasador fueron repatriados 11 días después.

Esa tarea en concreto fue planificada y llevada a cabo en la otra bomba de fuel un mes antes por el mismo primero de m√°quinas acompa√Īado de otro oficial.

En el momento del accidente, el primero de m√°quinas estaba haciendo el trabajo. No se asign√≥ un supervisor tal y como establec√≠a el Permiso de Trabajo ‚Äď a √©l mismo se le consideraba el supervisor de la tarea.

De acuerdo con las declaraciones de los testigos, en el momento del accidente la bomba se había cambiado a control manual y se había asegurado en posición de parada. Se había aislado la bomba cerrando las válvulas de admisión y salida. En ese momento, el sistema indicaba una presión de 1.5 bar. El primero de máquinas procedió a aflojar los tornillos de la cubierta del filtro sin liberar la presión de la válvula de escape del sistema.

Siguiendo las instrucciones del jefe de máquinas, las válvulas de admisión y de salida se comprobaron inmediatamente después del accidente. Ambos manómetros de presión, uno después de la válvula de salida y uno después de la válvula de control de succión, funcionaban correctamente.

Antes del comienzo del trabajo, se cumplimentaron un análisis de riesgos y permisos de trabajo para trabajos en frío y trabajos en tuberías presurizadas. En la revisión de la evidencia disponible, se observó que se habían tenido en cuenta las líneas presurizadas tal y como se indicaba en los permisos de trabajo y en el documento de análisis de riesgos.

Los cuatro tripulantes de m√°quinas dispon√≠an de EPI y estaban familiarizados con los procedimientos del SGS de la compa√Ī√≠a. No se infringi√≥ el r√©gimen de horas trabajo/ descanso y no se estaba desarrollando ninguna otra actividad en ese √°rea.

CHIRP Comentario

El escape descontrolado de presi√≥n retenida es un factor recurrente en muchos de los reportes recibidos por CHIRP. Trabajar con sistemas con energ√≠a retenida (calor, presi√≥n, tensi√≥n, etc) siempre requiere un cuidado a√Īadido y CHIRP anima al uso de listas escritas de comprobaci√≥n para confirmar que la presi√≥n se ha reducido, por ejemplo en este caso, asegur√°ndose de que la v√°lvula de escape de presi√≥n estaba abierta antes de empezar el trabajo.

Distracci√≥n u olvido puede haber sido un factor a considerar, especialmente si se tiene en cuenta que el tiempo transcurrido entre la reuni√≥n previa al trabajo por la ma√Īana y el comienzo efectivo por la tarde fue de casi 6 horas. Durante ese tiempo, el estado del sistema podr√≠a haber cambiado y, adem√°s, el equipo podr√≠a haber olvidado detalles de informaci√≥n cr√≠ticos, por ejemplo si la tuber√≠a estaba presurizada o no. El Permiso de Trabajo es una medida de comprobaci√≥n independiente de que se sigue un sistema seguro de trabajo. Cuando el primer oficial de m√°quinas firm√≥ el Permiso de Trabajo y despu√©s lo llev√≥ a cabo √©l mismo, socav√≥ el valor efectivo del PdT como herramienta de seguridad. CHIRP sugiere que si el oficial superior es el √ļnico cualificado para hacer el trabajo, que sea otro oficial de m√°quinas el que cumplimente del PdT antes de que se firme. Esto, no obstante, ¬°depende de que el oficial superior se quiera hacer responsable de ello! El mismo trabajo se hizo un mes antes por dos oficiales cualificados. Los alumnos no est√°n cualificados y a√ļn est√°n en formaci√≥n. El Permiso de Trabajo y la evaluaci√≥n de riesgos deber√≠an haber identificado la experiencia requerida para llevara a cabo el trabajo.

Aunque 1.5 bar de presi√≥n puede no parecer una presi√≥n muy alta, en cualquier cosa que no sea una tuber√≠a muy corta, ser√≠a suficiente para proyectar una cantidad significativa de l√≠quido al liberar la presi√≥n. La temperatura del l√≠quido sugiere que no se dej√≥ tiempo suficiente para que se enfriase antes de que se aislara la tuber√≠a. ¬ŅIndicar√≠a eso que el equipo de mantenimiento estaba presionado por el tiempo?

Las charlas previas al trabajo son una buena herramienta para la gesti√≥n de la seguridad, pero se deben celebrar en un entorno en el que todo el mundo pueda escuchar lo que est√° sucediendo y pueda responder de manera adecuada. En este caso, la charla previa se tuvo en la ma√Īana pero no se repiti√≥ antes del trabajo.

Cuestiones clave relacionadas con este informe

Comunicaci√≥n ‚Äď Parece que las comunicaciones fueron muy ineficaces. El PdT y la ER cumplimentadas en la ma√Īana durante la charla previa identificaban la presi√≥n presente en el sistema. Sin embargo, no dieron lugar a la acci√≥n necesaria cuando se llev√≥ a cabo el trabajo 5 horas m√°s tarde. ¬ŅSi te hubieran asignado este trabajo, querr√≠as escuchar la evaluaci√≥n de riesgos y los requisitos del Permiso de Trabajo otra vez?

Competencia ‚Äď El trabajo se hizo un mes antes por otro oficial de m√°quinas y, supuestamente, se consider√≥ a dos oficiales personal suficiente para hacerlo. En esta ocasi√≥n, s√≥lo hab√≠a un oficial. ¬ŅContribuy√≥ al accidente esta falta de personal competente?

Cultura ‚Äď El PdT especifica que un supervisor debe dirigir el trabajo pero, en este caso, el supervisor era el que estaba haciendo efectivamente el trabajo. ¬ŅPor qu√© el jefe de m√°quinas no design√≥ a otro oficial? ¬ŅSe cuestion√≥ este hecho? Si el oficial superior acept√≥ ser el supervisor, ¬Ņpor qu√© hizo √©l el trabajo desactivando una medida de seguridad?

Ya que la tarea est√° controlada por un Permiso de Trabajo, si no se alcanzan los requisitos que aseguren la conformidad con el documento, el trabajo no debe continuar y hay que detenerlo.

  • Normalisation of Deviation
  • Poor Communication
  • Loss of Awareness

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