人身伤害：机舱内多名船员烧伤

初步报告

机舱人员被辅锅炉的燃油泵烧伤

风险类别/严重性：高（该案例导致2人停工、1 人半停工、1 人被急救）

报告者告诉我们，轮机长在早上8点召开了每日例会，与轮机员及其他轮机部船员讨论了当天的工作计划。 其中，讨论了辅锅炉1号燃油泵滤器的检查和维护。考虑到与维护工作相关的预防措施和危害，召开了一次工前会（Toolbox meeting）。

维修保养工作开始于13:40左右。轮机员正要拆开泵的滤器盖，突然冒出热的燃料和气体。

参与该工作的一名轮机员、两名机工和一名实习生的面部、皮肤、颈部和手被热油喷雾烧伤。

所有受伤的船员都得到了急救，并立即转移到当地医院接受进一步治疗和体检。轮机员和一名机工被留在医院，实习生和另一名机工返回船上。 11天后，留在医院的轮机员和机工最终被遣返休假。

类似的工作在一个月前由同一位轮机员在另一名轮机员的协助下，在另一台燃油泵上被计划和执行了。

受伤发生时，轮机员承担了主要的工作。 如工作许可证 (PtW) 所述，没有指定专职的监督人员——该轮机员被视为该项工作的主管。

根据目击者的陈述，在事件发生时，燃油泵被切换到手动控制并放置在停止位置。 通过关闭进、出口阀来隔离该泵。 当时，系统的排出压力为 1.5 bar。 轮机员继续拧下滤器盖的螺栓，但没有释放安装在系统上的排气旋塞的压力。

根据轮机长的反馈，事故发生后立即检查了进、出口阀。进、出口管路上的两个压力表工作正常。

开工前已进行了作业危害分析、冷工作业、压力管道作业许可。 从对所提供证据的审查中注意到，带压的管路已被标识在工作许可证和风险分析表上。

所有四名机舱人员均已获得个人防护装备并熟悉公司的 安全管理体系（SMS）程序。 受伤船员没有工作/休息时间不符合规定的情况，附近区域没有其他活动。

与本报告相关的关键问题

沟通——沟通似乎非常无效。早晨在工前会期间讨论的工作许可证和风险分析 确定了系统中存在压力。 然而，当在 5 小时后进行该项工作时，它却没有提示采取必要的行动。 如果你被分配到这项工作，你想再次听到 工作许可证和风险分析的要求吗？

能力——这项工作在一个月前与另一名轮机员一起完成过，大概有两名轮机员被认为足以完成这项工作。 这次只有一名轮机员，缺乏经验是否促成了这一事件？

文化——作业许可证指定一名主管负责这项工作，但在这种情况下，主管是负责这项工作的人。 为什么在工前会期间轮机长没有指派另一个轮机员进行监督？ 这是难以做到的吗？ 如果轮机员接受了成为监督员，他为什么要自己做这项工作，从而失去了一个重大的安全屏障？

由于这项工作是由工作许可证控制的，如果没有达到旨在确保问责的要求，则不得进行工作并应停止该工作。