Factores humanos confidenciales
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Reporte inicial
Un informante report贸 a CHIRP un accidente que consisti贸 en una varada y que result贸 en la perdida de empleo para el informante y otro de los oficiales. El accidente caus贸 da帽os menores en el fondo del casco del buque pero no hubieron lesiones f铆sicas personales. Factores contribuyentes fueron la distracci贸n y la deficiente preparaci贸n.
El d铆a de la salida, el capit谩n estaba preocupado con la obtenci贸n de una visa de la tripulaci贸n y solucionando problemas de la m谩quina. Debido a los requisitos de la visa, el barco ya ten铆a una demora de unos pocos d铆as sobre la salida prevista para la traves铆a de 10 d铆as hasta su puerto base. A pesar de todos esos problemas, el plan de navegaci贸n (passage plan) se complet贸 para el medio d铆a. Sin embargo, un problema cr铆tico surgi贸 con el ECDIS (Electronic Chart Display and Information System; Sistema de Visualizaci贸n de Datos de Cartas Nauticas Electr贸nicas) primario, que mostraba cartas incorrectas para la ruta prevista. No obstante, la decisi贸n de salir se tom贸 utilizando informaci贸n de otras fuentes, incluyendo cartas en papel y un ECDIS secundario, y sabiendo que habr铆a un pr谩ctico a bordo.
Durante el desatraque del barco, la aparente distracci贸n del pr谩ctico con su tel茅fono dificult贸 la comunicaci贸n y la coordinaci贸n. A pesar del muy breve intercambio de informaci贸n con el capit谩n para la ruta de salida, parec铆a no haber control sobre la navegaci贸n del barco. En lo referente a las acciones del pr谩ctico, hubo una falta de respuesta y de comunicaci贸n apropiada para algunas preguntas b谩sicas sobre la navegaci贸n, incluyendo el balizamiento, y durante ese tiempo, el buque se desvi贸. La intervenci贸n del capit谩n para devolver el barco a la ruta lleg贸 demasiado tarde para evitar el encallamiento.
Tras la varada, la tripulaci贸n reaccion贸 con rapidez y eficacia. Los esfuerzos para reflotar el barco en la siguiente marea alta fueron exitosos y se registr贸 un m铆nimo de da帽os. Las correspondientes inspecciones posteriores no encontraron da帽os significativos en la estructura del barco ni en el equipo de propulsi贸n tras la inspecci贸n subacu谩tica requerida por la autoridad portuaria.
Comentario CHIRP
Este incidente de encallamiento tiene su origen en una serie de factores humanos que indican una ruptura de los procedimientos de navegaci贸n y comunicaci贸n en el buque.
Al llegar al puente, ambos, el capit谩n y el pr谩ctico, estaban distra铆dos comprometiendo su capacidad para centrarse en la navegaci贸n segura del buque. La distracci贸n probablemente contribuy贸 a la falta de una completa comprensi贸n y discusi贸n del plan de navegaci贸n, que se acababa de completar muy poco antes de salir. Como resultado, no hubo tiempo suficiente para que el capit谩n y otros oficiales evaluaran y aprobaran el plan en la forma apropiada.
La responsabilidad en el puente era difusa, lo que condujo a no actuar o demorar la toma de decisiones y a fallar en emprender las acciones necesarias para corregir las desviaciones del plan de navegaci贸n. Adem谩s, la incapacidad de las alarmas de los instrumentos, espec铆ficamente del ECDIS y de la sonda, para activarse cuando el buque se desvi贸 de la ruta y entr贸 en aguas poco profundas sugiere potenciales problemas t茅cnicos o la configuraci贸n incorrecta de esos sistemas.
A pesar de tener sistemas de navegaci贸n alternativos tales como cartas en papel y otro ECDIS, no hay evidencia de que se utilizaran para verificar si hubo desviaciones del plan de navegaci贸n. Eso destaca la oportunidad perdida de cruzar informaci贸n de referencia y mitigar el riesgo de errores de navegaci贸n.
Por encima de todo, este incidente subraya la importancia de una comunicaci贸n eficaz, planificaci贸n detallada, formaci贸n de la tripulaci贸n y del funcionamiento adecuado de los sistemas de a bordo para garantizar la seguridad de la navegaci贸n.
Cuestiones clave relacionadas con este informe
Distracciones – Demasiados problemas afectaron al capit谩n durante esta atribulada salida y se le dedic贸 insuficiente atenci贸n a la navegaci贸n del buque.
聽El pr谩ctico tambi茅n se distrajo con llamadas telef贸nicas y no asisti贸 al equipo del puente con informaci贸n adecuada para la navegaci贸n.
Trabajo en equipo 1- El trabajo en equipo del puente era disfuncional y cre贸 una situaci贸n peligrosa para la navegaci贸n. El buque qued贸 sin control efectivo hasta que encall贸. La solicitud de una visa deber铆a delegarse en otro miembro de la tripulaci贸n o en el consignatario.
聽Presi贸n- La presi贸n comercial para que el barco volviera a su puerto base cre贸 un estr茅s innecesario al capit谩n. Los problemas con la visa, problemas con la m谩quina y con la navegaci贸n en el puente se agravaron con la actuaci贸n de un pr谩ctico que parec铆a desligado del trabajo que estaba contratado para hacer.