Durante una operación de inertización con nitrógeno en un buque, se estaba bombeando nitrógeno en los tanques para desplazar el oxígeno, lo que ayuda a preservar la carga y evita la oxidación. Antes de comenzar el proceso, un marinero de primera (AB) realizó una inspección final para asegurarse de que el tanque estaba limpio y listo. Sin embargo, tras la inspección, el capitán del buque se dio cuenta de que el marinero no se había presentado como esperaba y envió al primer oficial a ver dónde estaba.

Cuando el primer oficial llegó, encontró al AB inconsciente en la plataforma inferior dentro del tanque y dio inmediatamente la alarma. El capitán se apresuró a acudir al lugar, donde encontró al primer oficial también inconsciente en la plataforma superior. Un equipo de rescate equipado con aparatos de respiración entró en el tanque y recuperó a ambos hombres. Lamentablemente, el primer oficial no pudo ser reanimado, mientras que el marinero resultó gravemente herido y requirió hospitalización.

La investigación reveló que una válvula defectuosa había provocado una fuga de nitrógeno de un tanque adyacente, desplazando al oxígeno y creando un ambiente mortal. Aunque la tripulación conocía los protocolos de seguridad para la entrada en espacios confinados, no los habían seguido. Medidas críticas como la realización de un análisis de riesgos, la realización de mediciones de gas y la expedición de un permiso de entrada en espacios confinados no se llevaron a cabo antes de la inspección del AB. Además, aunque tanto el AB como el oficial jefe llevaban equipo de protección, no llevaban medidores de gases individuales.

Este incidente evidencia los graves fallos de seguridad que condujeron a la tragedia y subraya la necesidad de cumplir estrictamente los protocolos de seguridad, realizar evaluaciones de riesgo adecuadas y utilizar el equipo apropiado al entrar en espacios cerrados.