Aunque la tripulación es merecedora de elogio por su diligente comprobación de seguridad y su rápida respuesta al informar del problema al jefe de máquinas – especialmente dada la difícil ubicación de la tubería de ventilación del tanque de decantación- dejar el trabajo sin terminar es inaceptable, dada la importancia del tanque.

Si la tubería cayera a un nivel inferior de la sala de máquinas, podría provocar lesiones mortales o graves daños a la maquinaria cercana. Además, la tubería de ventilación no asegurada deja el tanque de decantación expuesto a una posible contaminación.

Este tipo de trabajo requiere una charla previa detallada y una evaluación de riesgos adecuada. Ninguna tarea debe considerarse terminada hasta que haya sido inspeccionada y aprobada por un supervisor, y esto debe indicarse claramente en la charla previa.

Este informe plantea varias preguntas: ¿había suficiente personal disponible para completar la tarea adecuadamente? ¿Se distrajo el equipo con otra tarea? En caso afirmativo, ¿qué procedimientos se aplicaron para garantizar que no se olvidara? ¿Eran adecuados los niveles de supervisión?