Factores humanos confidenciales

Programa de notificaci贸n de incidentes

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Un mantenimiento inacabado crea peligro

Durante la ronda rutinaria de seguridad en la sala de m谩quinas, la tripulaci贸n descubri贸 que la tuber铆a de ventilaci贸n del tanque de decantaci贸n de aceite lubricante del motor principal no se hab铆a vuelto a fijar correctamente en su posici贸n despu茅s de haber sido retirada durante las tareas de mantenimiento. Este descuido supon铆a un riesgo importante, ya que el tubo pod铆a caerse de la parte superior del tanque mientras el buque estaba en navegaci贸n.

Aunque la tripulaci贸n es merecedora de elogio por su diligente comprobaci贸n de seguridad y su r谩pida respuesta al informar del problema al jefe de m谩quinas – especialmente dada la dif铆cil ubicaci贸n de la tuber铆a de ventilaci贸n del tanque de decantaci贸n- dejar el trabajo sin terminar es inaceptable, dada la importancia del tanque.

Si la tuber铆a cayera a un nivel inferior de la sala de m谩quinas, podr铆a provocar lesiones mortales o graves da帽os a la maquinaria cercana. Adem谩s, la tuber铆a de ventilaci贸n no asegurada deja el tanque de decantaci贸n expuesto a una posible contaminaci贸n.

Este tipo de trabajo requiere una charla previa detallada y una evaluaci贸n de riesgos adecuada. Ninguna tarea debe considerarse terminada hasta que haya sido inspeccionada y aprobada por un supervisor, y esto debe indicarse claramente en la charla previa.

Este informe plantea varias preguntas: 驴hab铆a suficiente personal disponible para completar la tarea adecuadamente? 驴Se distrajo el equipo con otra tarea? En caso afirmativo, 驴qu茅 procedimientos se aplicaron para garantizar que no se olvidara? 驴Eran adecuados los niveles de supervisi贸n?

Conciencia Situacional- El personal a cargo de la tarea parec铆a no ser consciente de las posibles consecuencias de dejar la tuber铆a de ventilaci贸n sin asegurar. Si los peligros se hubieran identificado correctamente durante la evaluaci贸n de riesgos y la charla previa,聽驴se habr铆a dejado la tuber铆a sin asegurar?

Trabajo en Equipo- El equipo deber铆a haberse cuestionado la seguridad de la tuber铆a y haber tomado medidas para volver a asegurarla. Si usted participara en ese trabajo,

驴hablar铆a de las medidas necesarias con su equipo? 驴Dispone su empresa de una s贸lida cultura de seguridad que fomente el trabajo en equipo y una comprensi贸n compartida de la seguridad?

Alertar- El miembro de la tripulaci贸n que inform贸 del peligro al jefe de m谩quinas merece un reconocimiento por su rapidez reportando el problema.

Procedimientos- No se debe considerar terminada ninguna tarea hasta que haya sido inspeccionada y aprobada por un oficial de m谩quinas.