Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Ang mga palatandaan at marka para sa GPS 1 at GPS 2 antennas ay mali ang pagkakalagay sa parehong bridge antenna arrangement plan at sa compass deck. Ang mga maling markings, kung sakaling may problema, ay maaaring magdulot ng kalituhan kung aling kagamitan ang kailangang suriin at ayusin. Â Isinagawa ang kumpletong survey ng mga antena ng barko at na-update nang na-aayon sa mga plano.
CHIRP Comment
Ipinapakita ng ulat na ito kung paano ang maliit na pagkakamali, gaya ng maling paglalagay ng label, ay maaaring magdulot ng malalaking isyu. Â Ang GPS 1 at GPS 2 antennas ay maling nalagay sa parehong bridge plan at compass deck. Kung nagkaroon ng sira, maaaring mali ang antenna na nasuri ng crew, masasayang ang oras, at posibleng hindi agad matukoy ang totoong problema.
Ang mga antena ay nailagay naman sa tamang lugar, pero ang mga palatandaan at guhit ay hindi tugma. Ipinapakita nito na walang maayos na nagsuri ng mga label pagkatapos maikabit ito.
Para sa bagay na kasinghalaga ng GPS, lahat ng impormasyon, kabilang ang mga markings at drawing, ay dapat malinaw at eksakto. Â Kung hindi mapagkakatiwalaan ng crew ang nakikita nila, maaari itong magdulot ng pagkaantala o pagkakamali habang hinahanap kung saan nagmula ang problema.
Ang kasong ito ay nagsisilbing paalala na kapag nag-iinstall ng antenna sa bagong gawa na barko o habang nasa dry dock, anumang bagong kagamitan ay dapat mahigpit na masuri. Â Ang lugar/antenna plan ay dapat ding i-update at i-cross-check upang matiyak ang eksaktong impormasyon.
Sa isang kritikal at praktikal na pananaw sa operasyon, ang posisyon ng antena ay dapat tama ang pagkakalagay at marka upang ang navigation system ay maayos na magamit ang tamang offset mula sa gitnang linya ng barko. Â Â Halimbawa, sa isang barkong may 60-meter na lapad, ang 20-meter na maling pag-rekord ay maaaring magdulot sa barko na makalabas sa ligtas na channel!
Mahalaga na maisagawa sa taunan o limang-taong radio survey, ang pisikal na beripikasyon ng lahat ng kagamitan. Â Ito ay naaangkop din pagkatapos ng anumang refit sa dry dock, kung saan ang mga kagamitan sa bridge ay na-renew o napalitan.
Key Issues relating to this report
Kamalayan sa Sitwasyon – Sa panahon ng technical troubleshooting, umaasa ang mga bridge team sa mga plano at labels upang mabilis na matukoy ang sira. Ang maling markings ay madaling makalito sa operator at makapagpatagal sa problemang nangangailangan ng agarang aksyon.
Komunikasyon – Maaaring kulang ang maayos na daloy ng impormasyon sa pagitan ng design, installation, at operations teams na nagdulot ng ganitong pagkakaiba. Kung walang maayos na feedback loop, magpapatuloy ang mga pagkakamali hanggang magdulot ito ng pagpalya.
Pagtutulungan – Ang naging solusyon ay kinailangan ng coordinated review sa lahat ng lokasyon ng antena at dokumento. Ipinapakita nito ang kahalagahan ng pagtutulungan ng iba’t ibang departamento sa pagtukoy at pagtugon sa mga panganib sa kaligtasan.
 Mahahalagang Aral
Sa mga seaman – Huwag mag-assume, laging mag-check. Huwag umasa ng basta-basta sa mga diagram o deck markings — lalo na sa paghahanap ng sira.  Pisikal na i-verify ang aktwal na installation at magsabi agad kung may napansing mali.
Sa mga tagapamahala ng barko – Nakatago ang panganib sa maliliit na detalye.  Isama ang signage at documentation checks sa post-installation at maintenance routines.   Kahit maliit na maling label ay maaaring magdulot ng malaking pagkaantala sa operasyon.
Sa mga regulators – I-test ang mga assumptions — hindi lang ang sistema.  Siguraduhin na ang commissioning at inspection process ay nagbe-verify hindi lang ng paggana ng kagamitan kundi pati ng kawastuhan ng mga markings at plano, lalo na para sa mga kritikal na sistema gaya ng GPS.