Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Isang safety concern ang iniulat sa pamamagitan ng SMS ng kumpanya na kinasasangkutan ng isang merchant vessel habang isinasagawa ang pilot embarkation operations. Sa oras ng ulat, ang barko ay may relatibong mababang freeboard na humigit-kumulang 2.5 metro.
Natukoy na ang SOLAS-approved na pilot ladder ng barko ay inilagay mismo sa harap ng isang recessed na built-in ladder na matatagpuan sa hull ng barko. Ang ganitong pagkakaayos ay lumikha ng seryosong panganib sa panahon ng pagsakay. Kung sakaling madulas habang lumilipat mula sa pilot boat, may malinaw na panganib na maaaring maipit ang paa sa bukana ng recessed ladder. Dahil sa karaniwang pagtaas at pagbaba sa pagitan ng barko at ng pilot boat, maaari itong magdulot ng matinding pinsala, kabilang ang pagkadurog o pagkaputol ng bahagi ng katawan.
Dahil sa nabawasang freeboard sa panahong iyon, hindi ginamit ang pilot ladder at isinagawa ang pagsakay sa pamamagitan ng direktang pagtapak patawid. Ipinaalam sa Master ang panganib at sumang-ayon siyang ipagpatuloy ang operasyon nang hindi ginagamit ang pilot ladder. Nagbigay rin ng photographic evidence ng arrangement.
Bagaman naiwasan ang agarang paggamit ng hagdan, nanatili ang pinagbabatayang panganib. Ang pilot ladder ay hindi nakaposisyon nang malayo sa mga sagabal, na hindi alinsunod sa mga kinakailangan ng SOLAS. Anumang pagbabago sa freeboard o kondisyon ng operasyon ay agad na magpapakilala ng panganib. Ang recessed hull ladder ay kumakatawan sa isang panganib na may kaugnayan sa disenyo na maaaring makaapekto sa mga susunod na pilot transfer operation at regulatory inspection.
Upang matugunan ang isyu, dapat ilipat ang pilot ladder sa isang posisyong malayo sa lahat ng sagabal. Mangangailangan ito ng structural modification, kabilang ang paglalagay ng karagdagang compliant boarding gate sa deck.
Binibigyang-diin ng ulat na ito ang kahalagahan ng pagtiyak na ang mga pilot transfer arrangement ay ligtas sa ilalim ng lahat ng normal na kondisyon ng operasyon at hindi umaasa sa pansamantala o procedural na workaround. Sabihin ang isyu sa mga kaugnay na awtoridad upang suportahan ang pagkatuto at maiwasan ang pag-ulit.
CHIRP Comment
Itinatampok ng ulat na ito ang isang istruktural at procedural na isyu sa kaligtasan sa halip na indibidwal na pagkakamali. Ang mga pilot transfer arrangement ay dapat ligtas sa lahat ng normal na kondisyon ng operasyon, hindi lamang sa kanais-nais na panahon o kapag optimal ang draft ng barko.
Sa kasong ito, hindi ginamit ang pilot ladder dahil sa kapani-paniwalang panganib, na nagpapatibay sa seryosong alalahanin sa kaligtasan, lalo na sa isang napakalapit na kamatayan kamakailan sa isang pilot transfer sa ibang lugar. Ipinapakita nito na ang panganib ay totoo at agarang umiiral.
Ang paggamit ng recessed hull ladder ay isang panganib na may kaugnayan sa disenyo at hindi isang nakahiwalay na pagkakaayos. Nauunawaan na lima o anim na uri ng barko ang naitayo na may katulad na katangian. Ang mga elemento ng disenyo na nagdudulot ng panganib ng pagkaipit o pagkadurog ay dapat pormal na tasahin at, kung kinakailangan, itama. Ang pansamantala o operasyonal na workaround ay hindi nag-aalis ng pinagbabatayang panganib at maaaring hindi ituring na katanggap-tanggap sa panahon ng Port State Control inspection.
Kinukuwestiyon din ng CHIRP kung paano naaprubahan ang ganitong arrangement sa design stage palang. Ang mga recessed area sa mga high-stress na bahagi ng hull girder ay mas madaling maapektuhan ng notch stresses at mas malamang na makaranas ng pinabilis na corrosion sa mga internal weld. Ang pagkakulong ng tubig-dagat sa mga espasyong ito ay lalo pang nagpapataas ng panganib ng corrosion at posibleng pagtagas sa hull.
Mahalagang ulitin na ang mga SOLAS requirements ay hindi bukas sa interpretasyon; dapat itong sundin ayon sa nakasulat.
Dahil sa bilang ng mga barkong apektado at sa pundamental na katangian ng mga design concerns, isinasaalang-alang ng CHIRP kung kinakailangan ang isang hiwalay na ulat na nakatuon sa mga panganib na kaugnay ng ganitong klase ng barko.
Ihaharap ng CHIRP ang mga isyung ito sa mga kaugnay na awtoridad upang suportahan ang mas malawak na pagkatuto at makatulong na maiwasan ang pag-ulit.
Key Issues relating to this report
Disenyo – Ang orihinal na disenyo ay lumikha ng impresyon na ang pagkakaayos ay katanggap-tanggap at ligtas.
Komunikasyon – May kakulangan sa pagpapalitan ng impormasyon na kritikal sa kaligtasan.
Sobrang kumpiyansa – Ang nabawasang pag-iingat dahil sa pagiging pamilyar, nakagawian, at nakaraang pagtanggap ay nagbigay-daan upang hindi ma-challenge ng maraming partido ang hindi ligtas na sitwasyong ito.
Kawalan ng Teamwork – Mahinang koordinasyon, cross-checking, o magkasanib na situational awareness.
Kawalan ng Kamalayan – Mahinang kamalayan sa mga panganib o posibleng kahihinatnan.
Mahahalagang Aral
Sa mga Regulators – Ipinapakita ng kasong ito na ang simpleng pagsunod lang ay hindi garantiya ng kaligtasan.
Ang mga kagamitan at pagkakaayos ay dapat -assess batay sa kung paano ito gumagana sa aktuwal na kondisyon ng operasyon, lalo na sa mga dynamic na gawain tulad ng pilot transfer. Ang mga kumpidensyal na ulat ay nagbibigay ng mahalagang maagang babala tungkol sa mga panganib na may kaugnayan sa disenyo at dapat gamitin upang suportahan ang mas malawak na pagkatuto at pag-iwas, hindi lamang lokal na resolusyon.
Sa mga Managers at Pamunuan ng Kumpanya – Ang mga workaround na ginagamit upang manatiling ligtas ay nagpapahiwatig ng pinagbabatayang kahinaan sa sistema o disenyo na kailangang itama.
Ang mga pag-aayos ng access at pilot ladder ay dapat matugunan sa pamamagitan ng mga solusyon sa disenyo at engineering sa halip na umasa sa pamamaraang pag-iwas. Ang mga near-miss na kinasasangkutan ng human–equipment interface ay dapat ituring na mahalagang oportunidad sa pagkatuto sa loob ng safety management system.
Sa mga Crew – Kung ang gawain ay hindi ligtas gamit ang karaniwang arrangement, iulat ito — kahit walang nangyaring insidente.
Kung ang isang gawain ay maisasagawa lamang nang ligtas sa pamamagitan ng pag-angkop o pag-iwas sa karaniwang arrangement, ang kondisyon ay dapat iulat kahit walang naganap na insidente. Ang mga hindi ligtas na configuration ay hindi dapat maging normal dahil sa pagiging pamilyar. Ang malinaw at makatotohanang pag-uulat ay nakatutulong upang maprotektahan ang iba at masuportahan ang pangmatagalang pagpapabuti sa kaligtasan.