Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Ibinahagi ng tagapag-ulat ang isang halimbawa ng navigational audit na itinuturing niyang mababa ang pamantayan at kumakatawan sa kalidad na naobserbahan sa ilang inspeksyon. Ang mga natuklasang ipinapakita sa ibaba ay may kaugnayan sa Company SMS at Bridge Procedures Guide at inilalarawan kung paano itinatala ng mga auditor ang kanilang mga obserbasyon. Ibinabahagi ang halimbawang ito upang hikayatin ang pagninilay tungkol sa kalidad ng audit, pagkakapare-pareho, at kung ang ganitong mga natuklasan ay epektibong sumusuporta sa ligtas na paglalayag at makabuluhang pagpapabuti sakay ng barko. Ipinadala ng tagapag-ulat ang sumusunod na ulat sa CHIRP, na nagbibigay-diin sa isang karaniwang halimbawa ng navigational audit.
Navigational audits – mga natuklasan ng independent inspection. Ang mga natuklasan ay partikular na may kaugnayan sa Company SMS at Bridge Procedures Guide.
- Ang passage plan at bridge logbook ay nasa local time ngunit ang VDR ay nasa UTC.
- HINDI binago ang passage plan upang isama ang Anchoring Plan, na nagdulot ng kawalang-katiyakan.
- Habang naka-anchor watch, walang objective evidence ng madalas na pagsusuri sa mga agwat upang matiyak na nananatiling ligtas na nakaangkla ang barko sa pamamagitan ng pagkuha ng bearings mula sa mga nakapirming navigational mark.
- Habang nasa anchorage, walang objective evidence na ginagamit ang parehong radar, na nagbawas sa situational awareness (kamalayan sa sitwasyon).
- Hindi sinusuportahan ng radar recordings ang paggamit ng parallel indexing, na muli ay nagbawas sa kamalayan sa sitwasyon.
- Hindi sinusuportahan ng radar recordings ang paggamit ng radar upang tukuyin at i-plot ang posisyon ng barko upang matiyak na nananatiling ligtas na nakaangkla ang sasakyang-dagat. Isa pang pagbawas sa kamalayan sa sitwasyon.
Habang naka-anchor watch, naka-off ang X-band radar.
CHIRP Comment
Bagaman ang bawat natuklasan ay naitala bilang isang “Medium Risk” na obserbasyon, ang kanilang dami at pagkakapare-pareho ay tumutukoy sa mas malawak na pagkasira ng disiplina sa anchoring watch. Walang naganap na insidente, ngunit ilang mahahalagang depensa ang wala o hindi mapatunayan. Itinuturing namin na ang ilan sa mga natuklasan ay higit pa sa “Medium Risk”, at ang aming pagsusuri ay ang sumusunod:
Wasto ang mga natuklasan, ngunit napakaraming passive na pahayag tulad ng “walang objective evidence”, na nagpapalambot sa operasyonal na realidad. Sa mga operasyong kritikal sa kaligtasan, kung ang isang bagay ay hindi maipakita, hindi ito maaaring asahan.
Ang paggamit ng magkahalong pamantayan ng oras (UTC at local time) ay sumisira sa magkasanib na situational awareness at nagpapahirap sa pagdedesisyon sa panahon ng pag-angkla, mga emerhensiya, at pagsusuri ng insidente. Ang paggamit ng tamang oras ay isang pangunahing kinakailangan sa bridge management, hindi isang administratibong detalye lamang.
Ang hindi pag-amyenda sa anchoring plan ay nagpapahiwatig na ang operasyon ay itinuring na routine sa halip na planadong paglalayag. Madalas itong humahantong sa impormal na watchkeeping at nabawasang pagbabantay kapag nakababa na ang angkla.
Sa ilang obserbasyon, walang mapatunayang ebidensya ng epektibong monitoring – walang visual bearings, walang naka-plot na posisyon, limitadong paggamit ng radar, at isang radar ang naka-off. Dahil dito, ang barko ay naka-angkla nang walang maaasahang kaalaman sa posisyon. Ang anchor watch na walang monitoring ay hindi isang watch – ito ay isang pagpapalagay.
Ang radar redundancy ay sinadyang safety feature. Ang pagpatay ng isang radar ay nag-aalis o nagbabawas ng maagang babala ng pagkaladkad ng angkla, trapiko, o hindi inaasahang paggalaw. Ang paggamit ng radar habang naka-angkla ay dapat ituring na mahalaga.
Bagaman ang bawat isyu ay tinataya bilang medium risk kung hiwa-hiwalay, ang pinagsamang epekto nito ay makabuluhang nagtaas sa posibilidad ng hindi natukoy na pagkaladkad ng angkla o isang close-quarters na sitwasyon. Walang aksidenteng naganap, ngunit ang mga normal na depensa ay humina. Ang monitoring, dokumentasyon, at paggamit ng radar ay mga pangunahing kontrol sa kaligtasan, hindi mga opsyonal na gawain. Nagpahayag ang mga miyembro ng CHIRP ng pangamba na may labis na pagbibigay-diin sa mga kinakailangan sa dokumentasyon sa halip na sa aktuwal na pagganap sa paglalayag. Nais bigyang-diin ng advisory board ang pangangailangan na makatanggap ang mga auditor ng pagsasanay sa bridge behaviour, kamalayan sa sitwasyon, at mga kasanayan sa pag-angkla.
Key Issues relating to this report
Kamalayan sa Sitwasyon – Ang nabawasang elektronikong beripikasyon ng posisyon ay malamang na nakahahadlang sa tunay na pag-unawa sa lokasyon ng barko. Kung walang pamantayang oras, maaaring hindi alam ng team kung ano ang nangyayari sa real time.
Lokal na kasanayan – Ang hindi pag-update ng plano ay sumasalamin sa isang impormal na praktis na lumilihis sa mga nakadokumentong pamamaraan.
Kakayahan – Ang hindi pagkakaroon ng mga magagamit na teknik ay nagpapahiwatig ng nabawasang kakayahan sa monitoring. Ang radar ay dapat gamitin bilang bahagi ng best practice; ang hindi paggawa nito ay maaaring magpakita ng kakulangan sa kakayahan.
Pagkakampante – Ang desisyon na patayin ang radar ay maaaring sumasalamin sa labis na pagiging kampante sa panganib. Ang nakagawiang pag-uugali ay maaaring magdulot ng pag-aakalang hindi na kailangang baguhin o pagbutihin ang plano.
Komunikasyon – Ang hindi magkakatugmang reference sa oras ay nagdudulot ng hindi pagkakaunawaan at mahinang pagpapalitan ng impormasyon.
Mga distractions – Ang kabiguang mapanatili ang buong kamalayan sa sitwasyon ay maaaring magpahiwatig na ang pokus ay nasa ibang bagay.
Mahahalagang Aral
Sa mga regulators – Ang kaligtasan ay hindi lamang nakasulat sa papel, ito ay isinasabuhay sa bridge. Ipinapakita ng audit na kahit may makabagong sistema at nakadokumentong mga pamamaraan, ang human factors at pamumuno ay may malalim na impluwensya sa mga kinalabasan. Ang pangangasiwa, paggabay, at safety audits ay dapat tumugon hindi lamang sa kagamitan at mga pamamaraan, kundi pati sa pag-uugali ng tripulante, pagsasanay, at kultura ng organisasyon.
Sa mga tagapamahala – Mamuno nang may pangangasiwa, magbigay ng kaalaman, at may kultura sa pagsunod. Ipinapakita ng mga natuklasan na ang pamumuno, superbisyon, at pagsasanay ay kasinghalaga ng kagamitan. Ang pagtiyak na naipatutupad ang mga pamamaraan, may kakayahan ang mga tripulante, at aktibo ang safety culture ay nakatutulong upang maiwasan ang maliliit na pagkukulang na maging malalaking panganib.
Sa mga seafarer – Kilalanin ang inyong barko, magtiwala sa inyong mga instrumento, at huwag magpalagay – tiyakin. Ibinibigyang-diin ng inspeksyon ang kritikal na kahalagahan ng pagbabantay at disiplinadong mga pamamaraan. Laging suriin ang mga posisyon, gamitin ang lahat ng magagamit na instrumento, at tiyaking ang inyong passage plan ay tumutugma sa aktuwal na sitwasyon. Ang inyong kamalayan at pagsunod sa mga pamamaraan ang pangunahing depensa laban sa mga insidente.