Isang barko ang papalapit sa isang mooring para magsagawa ng Ship to Ship (STS) loading operations. Habang papalapit sila sa mooring, inutusan ng piloto na pabilisin ang rebolusyon mula slow ahead at gawing half ahead . N Ang main engine ay hindi nakatugon nang maayos at sa pag-iimbestiga ay napag-alamang ang number one cylinder ay may napakababang exhaust gas temperature. Na-override ang main engine slow-down function subalit patuloy pa rin ang problema kaya’t hindi ipinagpatuloy ang mooring. Nagtungo ang barko sa isang malapit na anchorage para sa mas buong imbestigahan ang pangyayari at pagkumpuni.
Kailangang palitan ng numero unong cylinder exhaust valve. May tatlong ekstrang exhaust valves ngunit walang magagamit kaagadsapagkat lahat ay nangangailangan ng overhaul bago gamitin. Ang overhaul ay lumikha ng 12-oras na pagkaantala bago muling makapaglayag ang barko.
Ang nasirang exhaust valve ay nagamit lamang ng 4,700 oras. Ang agwat ng pagpapanatili para sa kagamitang ito ay 16,000 oras. Ito ay nagmumungkahi na ang nakaraang maintenance ay hindi maayos na naisagawa o di kaya ay hindi sapat na tiniyak ng senior engineer ang pagkagawa. Nag-udyok ito sa kumpanya na mag-order ng malawakang pagsusuri ng mga kritikal na spare parts upang matiyak na handa na ang mga ito para sa agarang paggamit.
Ang piloto ay gumawa ng tamang desisyon na i-abort ang nakaplanong maniobra sa mga restricted waters dahil wala siyang tiwala sa pangunahing makina. Maswerteng nangyari ang insidente sa isang lugar kung saan madaling makuha ang mga tugs at shore assistance.
Ang pagkabigo ng exhaust valve sa panahong kakatapos lang ng nakaraang pagpapanatili ay maaaring magpahiwatig ng hindi magandang pamantayan sa engineering. Bunga ito marahil ng hindi sapat na pagsasanay, pangangasiwa o oras upang sapat na mapanatili ang mga spare. Maaari rin itong resulta ng hindi naaangkop na mga pagpipilian sa procurement: ang mura at mababangkalidad na mga bahagi ay maaaring hindi tumagal tulad ng inaasahan.
Ang mga bagay na natukoy bilang mga critical spares ay dapat na nasa maayos na kondisyon upang magamit kapag kinakailangan. Wala sa tatlong mga ekstraang nasa ganitong kondisyon, na maaaring kamalasan lamang o isang indikasyon na nakalista ang mga ito bilang isang kritikal na spare para sa mga layunin ng dokumentaryo, inspeksyon at pag-audit lamang. Nagkaroon ng mga alalahanin ang kumpanya kaya ay nag-utos sila ng malawakang pagsusuri ng mga spare parts ang kumpanya..
Kepuasan (terlalu percaya diri) – Ang pumalyang exhaust valve ay may natitira pang 70% sa service life. Hindi ito dapat nasira kung ito ay pinananatili nang tama. Nagpapahiwatig lamang na hindi sapat ang priyoridad na inilagay sa pagpapanatili ng mga critical spare parts at mga engineering standards .
Kemampuan– Sinusuri ba ng isang senior na opisyal ang mga kritikal na kagamitan bago ito muling i-assemble, o natitira ba ito sa mas junior engineer? Kung ikaw ay isang junior engineer, nakakakuha ka ba ng kinakailangang suporta kapag nagpapanatili ng mga item ng mga kritikal na kagamitan? Alam mo ba kung ano ang bumubuo ng mga kritikal na kagamitan sa iyong barko?
Praktek local – Ang mga manufacturers’ maintenance instructions ay dapat palaging sundin. Ang pagsunod sa mga kasanayan para sa pagpapanatili na ipinasa ng iba ngunit hindi sumusunod sa mga kinakailangan ng tagagawa ay hindi ligtas at maaaring mapanganib.