Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Ayon sa ulat ng lagay ng panahon, may paparating na low-pressure system na may kasamang malalakas na hangin at tumitinding alon.
Bandang alas-5:00 ng umaga, bumaba na ang piloto ng barko, at inutusan ng kapitan ang mga seaman na tiyaking maayos ang pagkakatali ng mga lubid at kagamitan sa deck. Iniulat na ligtas na ang likurang bahagi ng barko, ngunit iniwan ng crew na hindi pa tapos ang gawain sa unahang bahagi, balak nilang balikan ito mamaya. Ipinasa ng kapitan ang pamumuno sa ikatlong opisyal at umalis na mula sa bridge.
Habang nasa biyahe, ang malalakas na alon ay nagdulot ng malalakas na hampas sa barko, na naging dahilan upang magising ang kapitan. Agad siyang nag-utos ng pagbawas ng bilis at pagbabago ng direksyon ng barko. Pagsapit ng tanghali, ang ikalawang opisyal ang humalili sa pagbabantay, habang patuloy ang paglakas ng hangin at umabot na sa tatlong metro ang taas ng mga alon.
Pagkatapos ng pananghalian, lumabas ang punong opisyal sa deck upang tingnan kung maayos pa rin ang pagkaka-secure ng mga container. Kasabay nito, bumalik ang bosun at ilang tripulante upang tapusin ang gawain sa unahang bahagi ng barko. Ilang sandali pa, isang malakas na alon ang sumampa sa forecastle at tinangay ang mga tripulante.
Natagpuan ng punong opisyal ang apat na tripulanteng sugatan at agad siyang nagtaas ng alarma. Binago ng kapitan ang ruta patungo sa pinakamalapit na port at agad na inilipat ang mga sugatan sa ospital ng barko. Isinasaalang-alang ang medevac ngunit hindi ito naging posible, kaya nagpatuloy ang barko patungong port, kung saan sumakay ang mga paramedic pagsapit ng gabi. Dalawa sa mga tripulante ang kalaunan ay namatay dahil sa kanilang mga pinsala; ang isa ay sumailalim sa agarang operasyon, at ang isa naman ay ginamot sa barko.
Bago bumiyahe, nagkaroon pa ng safety meeting kung saan natalakay ang lagay ng panahon at mga responsibilidad ng crew. Gayunpaman, nanatiling bukas ang access sa deck. Hindi rin ginamit ang heavy weather checklist ng kumpanya dahil wala itong malinaw na itinakdang batayan kung kailan maituturing na mabigat ang lagay ng panahon.
CHIRP Comment
Maraming mahahalagang pagkakataon upang maiwasan ang insidenteng ito ang hindi nagamit: ang mga tripulante sa unahang istasyon ay nanatili muna sana hanggang sa ganap na maging ligtas ang lugar; hindi sana naglayag ang kapitan hangga’t hindi siya tiyak na ligtas ang barko; at ang pagpasa ng pamumuno sa ikatlong opisyal ay isinama sana ang forward station.
Habang lumalala ang panahon, dapat sanang masusing in-assess ng kapitan at ng OOW kung nananatiling ligtas ang upper deck para sa mga tripulante. Ang kulang na paggabay tungkol sa mga operasyon sa upper deck at heavy-weather checklist ng kumpanya ay nagging isang hindi direktang factor ng insidente.
Ang mabilis na tugon ng punong opisyal sa alarma, gayundin ang naging desisyon ng kapitan na baguhin ang direksyon ng barko patungo sa pinakamalapit na port, ay angkop na mga hakbang. Gayunpaman, ang kawalan ng kakayahan na magsagawa ng medevac ay nagpapakita ng patuloy na hamon ng mga marinero sa pagkuha ng agarang suportang medikal. Binibigyang diin nito ang pangangailangan ng mas maayos na koordinasyon sa pagitan ng mga barko at shore-based emergency services, lalo na sa mga liblib na lugar.
Bagama’t natalakay sa pre-departure safety meeting ang lagay ng panahon, nanatiling bukas ang access sa deck. Ito ay nagdudulot ng pag-aalinlangan kung gaano nga ba kaepektibo ang pagpapatupad ng mga safety briefing sa aktuwal na gawain. Bukod dito, ang mga patakaran ng kumpanya ukol sa access sa deck at ang heavy weather checklist ay walang malinaw na itinakdang mga batayan upang gabayan ang mga desisyon ng crew, kaya’t nagkaroon ng kalabuan sa pag-assess ng mga panganib kaugnay ng lumalalang kondisyon ng dagat.
Ang insidenteng ito ay isang makapangyarihang paalala na ang pagsusuri sa panganib, malinaw na komunikasyon, at pagsunod sa mga patakaran para sa masungit na panahon ay hindi dapat isinasantabi. May mga buhay na nawala—nang hindi sana kinakailangan. Kung ang ulat na ito ay makahikayat man lang ng kahit isang tripulante na huminto, mag-isip, at kumilos nang mas ligtas, may naging saysay kahit papaano ang trahedyang ito. Huwag na nating hintaying mahuli ang lahat. Piliin ang kaligtasan—sa lahat ng pagkakataon.
Key Issues relating to this report
Mga Lokal na Gawain – Ang pagtanggap sa mga lokal na gawain na hindi naaayon sa pinakamahusay na seamanship practices ay lumilikha ng hindi kailangang panganib.
Kultura – Lumilitaw na mayroong pabaya o “laissez-faire” na pag-uugali pagdating sa pagsisiguro ng kaligtasan ng barko bago maglayag. Mayroon ba kayong deck access code sa inyong barko kapag nahaharap sa masungit na lagay ng panahon?
Pagtutulungan – Sa pamamagitan ng pagtutulungan, sana ay nai-secure agad ng maayos ang forecastle. Wala ring lumitaw na pagtutol sa desisyong iwan ito kahit hindi pa ligtas.
Labis-labis na Kumpiyansa – Maaaring hindi natin matiyak ang lagay ng panahon, pero ang kawalan ng paghahanda ay hindi dapat.
Mahahalagang Aral
Para sa mga seaman – “Ang inyong mga kilos ang humuhubog sa kultura ng kaligtasan sa barko.”
Ang mga lokal na kagawian na lumalabag sa pinakamahusay na pamantayan ay naglalagay sa lahat sa panganib. Magsalita, tutulan ang mga hindi ligtas na kaugalian, at makipagtulungan—lalo na kapag masama ang lagay ng panahon. Kung may nararamdaman kayong mali, malamang nga na may mali. Kayo ang una at pinakamalakas na linya ng depensa.
Para sa mga tagapamahala ng Barko – “Anumang palampasin mo, ay pinapayagan mo.”
Ang kulturang puno ng labis na kumpiyansa o kaswal na paghahanda ay nagsisimula sa pampang. Dapat magtakda ang mga tagapamahala ng malinaw na mga expectation sa pag-secure ng barko para sa paglalayag at masungit na panahon, at tiyaking ang mga crew ay may sapat na pagsasanay at suporta upang maisagawa ito. Hindi dapat puro check lang sa listahan ang gawin sa audit — dapat nilang subukin kung handa talaga sila sa totoong sitwasyon.
Para sa mga regulator –“Walang saysay ang mga pamantayan kung hindi ito ipinatutupad.”
May mahalagang pagkakaiba ang pagsunod sa patakaran at ang tunay na kaligtasan. Maaaring makumpleto ng isang barko ang lahat ng regulatoryong requirement ngunit mananatiling hindi ligtas. Dapat kilalanin ng mga regulator kung kailan pinapahina ng mga lokal na kagawian ang mga global standards, sa dokumentasyon at sa aktuwal na resulta sa kaligtasan. Ang interbensyon ay hindi dapat tumigil sa audit lamang, dapat ay may kasamang maagap na pangangasiwa, edukasyon, at follow-up. Ang layunin ay hindi lamang pagsunod — kundi ang tunay na kaligtasan. At hindi ito dapat iasa sa pagkakataon.