Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Habang sumasampa sa isang maliit na tanker na nakaangkla sa pantalan, isang trainee pilot ang nahulog sa tubig nang tumagilid ang bulwark ladder. Sumampa ang piloto mula sa hulihan ng pilot boat patungo sa bulwark ladder platform nang hindi gumagamit ng pilot ladder. Nangyari ito dahil ang tanker ay fully loaded at may napakaliit na freeboard, at ang hugis ng hull ay nagpahirap para sa pilot boat na makapwesto nang parallel sa barko.
Upang makasampa sa barko, kumapit ang piloto sa isa sa mga stanchion ng hagdan. Ang hagdan ay hindi pala nakapirmi sa deck, bagay na napag-alaman lamang pagkatapos ng pagkahulog. Habang hinihila ng piloto ang stanchion, ang hagdan ay umikot papalabas ng gilid ng barko, dahilan upang mawalan siya ng balanse at mahulog paatras sa tubig. Agad namang kumilos ang crew ng barko at tinulungan ang piloto na makabalik sa deck. Mula roon, nakabalik siya sa pilot boat na mas mataas ang pwesto sa tubig kumpara sa kargadong tanker.
CHIRP Comment
Binibigyang-diin sa ulat na ito ang panganib ng paggamit ng non-standard o non-compliant na mga pilot boarding arrangement. Maliban na lamang kung ito ay isang bahagi ng pagsasanay para sa trainee pilot, mapapaisip ka kung bakit hindi siya sumampa mula sa pantalan gamit ang gangway ng barko, lalo na’t nakaangkla naman ito sa tabi ng pier.
Sa insidenteng ito, ang piloto ay lumipat mula sa hulihan ng pilot boat papunta sa isang bulwark ladder platform na hindi pala nakakabit nang maayos sa deck. Ipinapahiwatig nito na may kakulangan sa pangangasiwa habang itinatayo ang platform. Nang kumapit ang piloto sa stanchion, gumalaw ang hagdan, na naging sanhi ng pagkawala niya ng balanse, at pagkahulog sa tubig.
Sa kabutihang palad, mabilis naman ang naging tugon ng crew at naiahon nila nang ligtas ang piloto.
Key Issues relating to this report
Komunikasyon – Hindi naipabatid sa piloto na hindi nakakabit nang maayos ang bulwark ladder. Isa itong systemic issue na dapat bigyang-pansin ng mga operator at may-ari ng barko.
Kamalayan sa Sitwasyon – Hindi napansin ng piloto na hindi ligtas ang pagkakaayos ng hagdan. Maaaring ang pagiging simple ng arrangement ang nagbigay ng maling akala na ligtas ito.
Pagkakampante – Ang kawalan ng pilot ladder ay maaaring dulot ng pagbalewala sa panganib. Anumang paglihis mula sa karaniwang pamamaraan ay dapat magkaroon ng dynamic risk assessment bago sumampa sa barko.
Pagtutulungan – Kulang ang koordinasyon sa pagitan ng crew ng barko at ng piloto. Mahalaga ang pagkakaroon ng iisang pananaw at malinaw na pag-unawa sa papel ng bawat isa, lalo na sa mga high-risk transfers.
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman, “Kung hindi ito nakakabit nang maayos, hindi ito ligtas.”
Laging tiyakin na ang pilot ladders at iba pang gamit para sa paglipat ay maayos at matibay ang pagkakakabit—sa bawat pagkakataon. Ang mga hindi karaniwang ayos o mga biglaang pagbabago ay kailangang malinaw na maipaliwanag. Kapag may pagdududa, huminto at tiyakin muna. Nagsisimula ang sama-samang kaligtasan sa sama-samang pag-unawa.
Sa mga tagapamahala ng barko, “Hindi dapat nangangahulugang delikado ang hindi karaniwan.”
Kung karaniwang gumagamit ng non-standard pilot arrangement ang isang barko, kailangang tiyakin na angkop ang gamit at proseso. Huwag umasa sa pansamantalang solusyon. Ang mga delikadong paglipat ay nangangailangan ng wastong pamumuno, pagsasanay, at tamang kagamitan, hindi puro akala.
Sa mga regulators, “Ang kaligtasan sa paglipat ng piloto ay isang systemic issue.”
Ang paulit-ulit na pilot transfer arrangements ay nagpapakita ng agwat sa pagitan ng regulasyon at realidad. Palakasin ang pangangasiwa sa pagsunod at kagamitan. Hikayatin ang mga audit na dapat may kasamang obserbasyon sa paglipat at umaksyon kapag may mga hindi ligtas na pamantayan na nabubuo.