Isang Head of Safety ng isang kumpanya ay nagsasagawa ng tour sa barko, na mahigit isang taon ng laid up, kasama ng potensyal na mga mamimili. Nakita nila ang pagbukas at pagpasok sa isang walang laman na espasyo, na tama naman ang pagkaka-label bilang isang enclosed space, sa kabila na hindi pagkakaroon ng permit to work na gawin iyon. Wala silang mga dalang atmospheric gas analyser. Hindi nila nakumpleto ang mga pre-entry activities, gaya ng pag-vent ng compartment, pagkakaroon ng naka-antabay na crew at emergency equipment, at ang enclosed space entry checklist ay hindi pa lubusang nakumpleto at na-sign off ng master. Dumulog ang mga reporters sa CHIRP patungkol sa bagay na ito dahil alinmang ulat na idudulog nila sa sistema ng kanilang kumpanya ay dadaan direkta sa Head of Safety, at nangangamba silang mapaghigantihan. Hindi sila nagsalita noong mga oras na iyon dahil ayaw nilang mapahiya ang isang senior company member.
Ang pagpasok sa isang enclosed space na hindi kinukumpleto ang pre-entry activities ay talaga naman napaka-mapanganib. Noong nakaraang taon, 16 na seafarer ang namatay dahil pumasok sila sa mga kulong na lugar kung saan hindi maaaring malanghap ang hangin.
Kahit na ang Head of Safety ay walang seagoing maritime background, dapat ay alam nila ang mga panganib na ito at ang mga safety protocols na dapat sundin.
Hindi kami magiisip sa mga dahilan na nagdulot sa partikular na insidenteng ito, subalit ang mga tao, sa pangkalahatan, ay lumihis sa safety protocols para sa isa sa mga kadahilanan. Isa sa mga ito ay kanilang minaliit o hindi nila alam ang mga panganib o kaya naman ay labis na pagpapahalaga sa kanilang mga kakayahan (kayabangan). Ang isa pa ay ang nakakaramdam sila (totoo man o kathang-isip) ng pressure upang makumpleto ang isang gawain nang mabilis o walang tamang resources (kakulangan sa oras o kagamitan).
Ang mga opisyales o managers ay may espesyal na responsibilidad na manguna sa pagiging mabuting halimbawa sa pang-kaligtasan. Nag-set sila ng standard para sa safety culture ng kumpanya.
Noong nakipag-ugnayan ang CHIRP sa kumpanya, agad nilang naintindihan ang kabigatan ng insidente at agad na umaksyon upang matiyak na hindi na ito mauulit.
Komunikasyon – Sa kasong ito, actions speak louder than words. Ang mga aksyon ng manager ay nakasira sa alinmang mensaheng pangkaligtasan na maaaring ipinaalam ng kumpanya sa fleet nito.
Lokal na kasanayan – ang isang enclosed space entry operation ay nangangailangan ng malaking presensya ng mga tripulante. Kailangan siguraduhin na alam ng lahat na magkakaroon ng pagpasok sa enclosed space. Ang permit to work ay kinakailangang ipamahagi sa lahat ng parte ng barko: sa bridge, sa engine room, sa master, at sa entrance ng enclosed space. Ito ba ang nangyayari sa inyong barko? Gaano kahusay na napapag-usapan ang enclosed space work activities sa inyong barko?
Pag-alerto – Kapag nakakita kayo ng safety breach, kahit ng isang senior manager, dapat ay magsalita kayo! Mabuti ng mapahiya kaysa mamatay!
Pressure – Magkaroon ng kamalayan na ang totoo o maging ang inaakalang pressure ay maaaring magdulot sa isang tao na lumihis sa mga pamamaraan kung sa tingin nila ay mas makakatipid sa oras. Kung sa tingin mo ay napre-pressure ka, huminto ka muna sandali, at muling suriin ang mga panganib. Kung nakikita mo ang iba na nagsho-shortcut, tawagan ito ng pansin.
Pagkakampante (pagmamaliit sa panganib) – ang mga enclosed spaces ay nakakamatay kung mali ang paraan ng pagpasok.
Kultura — ang mga aksyon ng manager ay nagtatakda ng tono at pamantayan ng safety culture ng isang kumpanya. Sa insidenteng ito, hindi naramdaman ng nag-ulat na ligtas siya kaya binanggit niya ang isyu sa pamamagitan ng reporting system ng kumpanya. Nandito ang CHIRP upang makuha ang ganitong klase ng mga ulat at tagapagtaguyod ng mas pinaigting na kaligtasan habang pinoprotektahan ang pagkakakilanlan ng reporter.