Paunang Ulat
Habang isinasagawa ang operasyon ng pagdiskarga ng coal cargo, napansin ng duty officer na ang manhole cover sa lower stool sa pagitan ng cargo holds 2 at 3 ay naiwanang bukas nang walang anumang babala o palatandaan.
Kalaunan, natuklasan na ang trabaho ay naantala at naiwanang bukas ang access sa stool bago magsimula ang paglo-load. Sa isang toolbox meeting na isinagawa matapos ang insidente, nilinaw na ang pagpasok sa stool ay nangangailangan ng enclosed space entry permit kasama ang maayos na risk assessment. Dahil sa uri ng kargamento, maaaring maglaman ang stool structure ng mapanganib na antas ng methane gas.
Komento ng CHIRP
Ang pagpasok sa enclosed spaces ay nangangailangan ng permit na dapat ay naaprubahan at isinara pagkatapos makumpleto ang trabaho. Hindi ito maayos na naisagawa noong nakaraang pagkakataon na ito ay binuksan, na isang seryosong paglabag sa enclosed space entry requirements. Ipinapakita nito ang malubhang kakulangan sa mga safety procedure ng barko.
Bagama’t bihira, ang ganitong insidente ay nagbibigay-diin sa kahalagahan ng masusing inspeksyon bago magsimula ang operasyon ng paglo-load. Karaniwan, ang mga independent inspector ang nagsusuri sa cargo holds, ngunit kung pareho lang ang kargamento sa nakaraan, maaaring na-skip ang inspeksyon o isinagawa lamang mula sa deck, kaya hindi napansin ang bukas na manhole.
Ang potensyal na panganib ng ganitong mga pagkukulang ay seryoso, lalo na kung may kargamento na pumasok sa stool. Mahirap itong kunin, lalo na kung may naipong methane gas sa lugar na maaaring magdulot ng sunog o pagsabog.
Mga Pangunahing Isyu na Kaugnay sa Ulat na Ito
Kakayahan – Walang sapat na kakayahan ang crew upang maayos na maisagawa ang mga pangunahing enclosed space entry procedures. Ang pagtitiyak na ang cargo hold ay ligtas at handa para sa susunod na kargamento ay mahalaga upang mapanatili ang kaligtasan sa barko.
Komunikasyon – May malinaw na kakulangan sa komunikasyon sa barko, tulad ng ipinapakita ng pagkabigong ma-secure ang takip ng manhole. Ang pagkakaligtaan sa napakahalagang bahagi ng kagamitan ay nagpapakita ng mahinang reporting culture na kailangang matugunan.