Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Matapos ang isang yugto ng maintenance sa dry dock, inilipat ang isang motor yate sa repair berth. Walang shore power na magagamit, kaya’t pinaandar ang isa sa mga generator ng yate. Hindi ipinaalam sa kapitan na wala silang shore power o pinaandar na nila ang generator.
Sa panahon ng pre-sail survey, isinara ng mga kontratista ang mga bentilasyon ng engine room (ER). Dahil sa pagmamadaling umalis sa dry dock, hindi nagkaroon ng sapat na oras ang tripulante upang suriin ito, kaya hindi nila napansin na sarado pa rin ang mga ito. Dahil dito, tumaas ang temperatura sa ER, kaya binuksan ang isang escape hatch upang mapabuti ang bentilasyon. Makalipas ang ilang sandali, nag-alarma ang ER fire system. Pinuntahan ito ng kapitan, nakakita ng kaunting usok ngunit walang matinding amoy o malinaw na pinagmulan ng apoy, kaya isinara niya ang pinto.
Pumasok sa ER ang inhinyero at deckhand na may suot na breathing apparatus. Natagpuan nila ang usok malapit sa generator na tumatakbo, kaya pinatay ito upang maiwasan ang panganib ng sunog. Ngunit dahil dito, nawala ang kuryente ng barko. Isinara rin ang emergency hatch.
Habang tumutugon sa insidente, natuklasan ang maraming problema: mahirap gamitin ang emergency fire pump, hindi gumagana ang emergency generator, walang smoke detectors at atmosphere testing equipment, at nabigo ang fire system’s uninterruptible power supply battery. Dahil hindi matukoy ang sitwasyon sa ER, pinagana ng kapitan ang CO2 system, ngunit hindi ito gumana nang maayos dahil mali ang configuration nito. Hindi alam ng kapitan at tripulante na kailangang hawakan ang mga balbula ng CO2 cylinder hanggang sa ganap itong ma-discharged.
Dumating ang lokal na emergency services upang gawing ligtas ang espasyo para sa muling pagpasok. Natuklasan sa sumunod na pagsisiyasat na mainit na usok mula sa isang sira na exhaust valve ang sanhi ng sunog, na lumala dahil sarado ang bentilasyon, kaya’t hindi maayos ang daloy ng hangin sa loob ng compartment.
CHIRP Comment
Ang pagpasok at paglabas ng mga barko mula sa dry dock ay isang komplikado at mapanganib na operasyon na nangangailangan ng malinaw na komunikasyon sa pagitan ng mga kontratista, mga shipyard, at tripulante ng barko. Ito ay partikular na totoo kapag ang responsibilidad ng pagpapanatili o pagpapatakbo sa barko, fixtures nito o iba pang mga kagamitan ay inililipat.
Mahalaga na bigyan ng sapat na oras ang tripulante upang masuri ang kondisyon ng kanilang kagamitan bago muling sumabak sa dagat. Kinakailangan ay maire-check nila ang mga sistema kung ang kanilang mga external na surveyors ay nagsagawa ng mga modipikasyon, kagaya ng mga ventilation dampers.
Bagaman mas pinapahalagahan ng mga may-ari ang mga hotel services, dapat unahin ang mga sistema ng kaligtasan. Sa ilalim ng marangyang panlabas ng isang malaking superyacht, ito pa rin ay isang barko na kailangang tiyakin ang kaligtasan ng lahat ng sakay nito. Kinakailangan ng isang mahalagang pagbabago sa kultura ng pamamahala upang matiyak na ang kaligtasan ay palaging pangunahing prayoridad.
Kailangan ding magkaroon ng sapat na oras ang tripulante upang maging pamilyar sa kanilang kagamitan at matutunan ang tamang pagpapatakbo nito sa regular at emerhensiyang sitwasyon.
Kasing halaga din nito na magkaroon sila ng oras upang matutuhang mag-function bilang isang team. Ang hindi pagka-alam ng kapitan sa pagkawala ng shore power at ang pagpapagana ng generator ay nagpapahiwatig na hindi pa ganap na nagkakaroon ng oportunidad na magtrabaho bilang isang nagkakaisa at epektibong crew. Kabilang dito ay pagrebisa (o pag-develop) ng angkop na risk assessment sa bawat yugto ng emergence ng barko mula sa dry dock at hanggang sa pagsabak muli sa seagoing operations.
Key Issues relating to this report
Kakayahan – Matapos ang isang maintenance period, kailangang bigyan ng sapat na oras ang tripulante upang suriin ang mga sira at tiyakin na tama ang configuration ng kagamitan. At may wastong pagsasanay sila upang ligtas nila itong mapatakbo.
Komunikasyon – Dapat ipaalam agad sa kapitan ang anumang depekto o pagbabago sa kondisyon ng operasyon.
Pagtutulungan – Dapat bigyan ng sapat na oras ang crew upang epektibong magtulungan. Ang pamunuan ay dapat magplano upang ang mga drydock crew ay may sapat na oras upang makabuo ng mahusay na pagtutulungan.
Pagpapabatid – Kung may sira ang mahahalagang kagamitan sa barko, dapat itong agad ipagbigay-alam sa nakatataas.