Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Sa isang capability demonstration bilang bahagi ng fund-raising event, dalawang magkaibang laki ng Search and Rescue (SAR) craft ang nagsagawa ng serye ng mga maniobra na napakalapit sa isa’t isa. Dahil sa alon na nilikha ng mas malaking sasakyang pandagat, nawalan ng control ang mas maliit na barko sa pagmamaniobra at ito ay tumaob.
Nagawang maitayo muli ng tripulante ang bangka sa loob ng tatlong minuto, nang walang nasaktan o napinsala sa lifeboat. Lahat ng personal protective equipment ay gumana nang maayos, at ang kill-cord ay gumana ayon sa inaasahan.
Napansin ng tagapag-ulat na ang tripulante ay kamakailan lamang nakatapos ng isang kurso sa mga emergency na pamamaraan, at epektibong naipatupad ang mga aral mula sa kanilang pagsasanay, lalo na sa pagpapalakas ng kumpiyansa upang pamahalaan ang sitwasyon nang ligtas at mabilis. Isa pang factor na nakatulong sa kanilang mabilis na pagbangon ay ang masusing briefing bago ang pagsasanay.
CHIRP Comment
Ang mga high-profile na pampublikong kaganapan ay maaaring mag-udyok sa mga bihasang operator na itulak ang kanilang sarili sa limitasyon ng kaligtasan dahil sa self-imposed pressure. Ang hindi sinasadyang hangaring ito na magpakitang-gilas ay maaaring magdulot ng pagtaas ng mga mapanganib sa mga pagkilos na kadalasan naman ay naiiwasan. Kasabay nito, ang labis na pag-focus sa pagpapabilib sa mga manonood ay maaaring magpababa ng kamalayan sa sitwasyon. Dahil sa hindi madalas mangyari ang ganitong event, maaaring hindi rin lubusang naisagawa ang wastong ensayo at risk assessment.
Ang mga factor na ito ay mabilis na nagpapataas ng panganib sa mga sitwasyong may kasamang high-speed and close-quarters manoeuvres, kung saan kahit ang maliliit na pagkakamali ay maaaring humantong sa mga insidente. Sa kabutihang palad, sinanay ang team na makabangon mula sa isang pagtaob at nagawang iligtas ang kanilang sarili nang walang karagdagang problema.
Itinatampok ng insidenteng ito ang kahalagahan ng masusing risk assessments at mga pagsasanay bago isagawa ang anumang bago o bihirang aktibidad. Binibigyang-diin din nito ang pangangailangang kilalanin at pamahalaan ang self-induced pressure at subaybayan ang sarili at ang iba sa anumang pagtaas ng pagnanais sa panganib.
Key Issues relating to this report
Pressure – Dapat tandaan na ang presyur na magpakitang-gilas sa isang demonstrasyon ay maaaring humantong sa hindi sinasadyang pagtaas ng panganib.
Kamalayan sa Sitwasyon – Hindi napansin ng nagmamaneho ng mas maliit na barko na nakapasok na sila sa isang posibleng mapanganib na lugar na may kaugnayan sa alon ng ibang bangka at sa kanilang dynamic stability. Nagresulta ito ng pagtaob ng barko.
Kakayahan – Kapag nagsasagawa ng mga bagong aktibidad, kailangang magkaroon ng mas maraming paghahanda.
Kultura – Ang pamunuan ay hinihikayat na magbigay ng dagdag na gabay kapag nagpaplano at nagsasagawa ng mga bagong gawain.
Pagtutulungan (Teamwork) – Mas handa ang mga bihasang tripulante sa hindi inaasahang mga pangyayari at mas epektibong nakakatugon upang maitama ang sitwasyon.