Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Habang nililinis ang engine room, naglagay ang isang inhinyero ng ilang bakanteng drum na ginamit sa mga kemikal upang ma-dispose. Gumamit ang inhinyero ng asul na tape sa mga drum upang ipahiwatig na ang mga ito ay walang laman at isinulat ang salitang “Empty” (walang laman) sa mga ito. Gayunpaman, may isa sa mga drum na naglalaman pa ng kaunting natirang asido.
Kinahapunan, pumasok ang isang motorman sa workshop upang itapon ang mga drum. Dahil hindi siya sigurado ang laman ng mga ito, dahil natakpan ng asul na tape ang safety data sheet, binuksan niya ang takip at sinubukang tukuyin ang laman sa pamamagitan ng pag-amoy dito. Ang mga fumes ay nagdulot ng matinding inhalation exposure, na naging sanhi ng kaniyang pagkaka-ospital para sa natitirang bahagi ng araw.
Ang barko ay bumili ng ilang uri ng kemikal mula sa parehong supplier, kabilang na ang panlinis ng makina, mga asido, base, at defoamers, na lahat ay nakaimbak sa magkakaparehong lalagyan. Karaniwang nakikilala ang mga ito sa pamamagitan ng safety data sheet na nakakabit sa bawat drum. Gayunpaman, natakpan ang mga label, na nagdulot ng mapanganib na sitwasyon.
CHIRP Comment
Napakahalaga ng tamang paglalagay ng label sa mga drum ng kemikal. Ang orihinal na mga label ay kailangang manatiling nakikita hangga’t hindi pa lubusang nalilinis at nade-decontaminate ang mga lalagyan. Huwag kailanman takpan o alisin ang mga safety data sheet. Gumamit ng standardized na “Empty” labels na hindi matatakpan ang mahalagang impormasyon.
Kahit kaunting natira ay maaaring magdulot ng matinding panganib. Kailangang maubos, malinis, at ma-ventilate ang mga drum bago lagyan ng marka bilang walang laman. Ang pagkakaroon ng nakatalagang “chemical residue area” ay makatutulong upang ligtas na mapamahalaan ang mga lalagyang hindi pa lubusang walang laman.
Napakahalaga ng mainga na paghawak. Huwag subukang tukuyin ang mga kemikal sa pamamagitan ng pag-amoy dito. Kung may pagdududa, tingnan ang safety data sheet o magtanong sa nakatataas na opisyal. Dapat magkaroon ng patakarang “Stop and Check” upang tiyakin ang laman bago ito hawakan o itapon. Laging magsuot ng tamang PPE—mga guwantes, proteksyon sa mata, at mga respirator—at gumamit ng portable gas detectors kung kinakailangan, lalo na kung may mga hindi pa natutukoy na kemikal. Dapat gawing mas simple ng mga supplier ang pagkilala sa kemikal sa pamamagitan ng color-coded na mga drum o malinaw na hazard markings. Ang mga drum na itatapon ay dapat may kasamang decontamination instructions.
Upang mapabuti ang kaligtasan, regular na i-review ang mga pamamaraan, palakasin ang pagsasanay ng crew sa hazard awareness at paggamit ng PPE, at isaalang-alang ang mas maayos na sistema ng pag-label. Makipagtulungan sa inyong supplier upang matiyak ang mas mahusay na pagkakakilanlan ng kemikal.
Key Issues relating to this report
Pagkakampante – Ang label na may markang “Empty” ay nagdulot ng maling akala na ito ay ligtas, kahit hindi pa nabeberipika ang laman. Hindi nakumpirma ng operator ang uri o nilalaman ng kemikal ngunit nagpatuloy pa rin sa paghawak.
Komunikasyon – Maaaring walang malinaw na briefing o pagkakaintindihan kung ano ang laman ng drum. Posible ring may pag-aatubiling itanong o i-challenge ito dahil sa ranggo ng kasamahan.
Kakulangan sa Kamalayan sa Sitwasyon – Hindi nakita ng lider ang maaaring maging epekto ng pag-iwan ng mga may natitirang asido sa mga drum na tinaguriang “walang laman.” Hindi kinunsidera ang mga posibleng panganib (sa mga susunod na hakbang sa proseso ng pagtatapon), na nagpapakita ng kakulangan sa hazard anticipation.
Kultura – Ang pangangailangan para sa mas maayos na mga pamamaraan sa paghawak ng kemikal at awareness training ay nagpapakita ng mga systemic issue sa paraan ng pagpapatupad ng kaligtasan. Sa kasong ito, tila pinayagan ng mga proseso ang mga mapanganib na residues na mapabayaan o hindi wastong makilala.
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman: “Huwag basta-basta magtiwala sa pansamantalang label—alamin kung ano talaga ang nasa loob.”
Hindi dahil nakasulat na “empty” ay ligtas na ito. Huwag kailanman gamitin ang pang-amoy para hulaan ang laman ng isang lalagyan—beripikahin at tiyakin ito. Kung pakiramdam ninyo ay may hindi tama, magsalita.
Sa mga tagapamahala ng barko: “Ang chemical near-miss ay indikasyon ng system failure.”
Ang pagsasanay at mga pamamaraan ay nabigo kung umaasa ang crew sa mga label o sa kanilang pang-amoy. Palakasin ang malinaw na komunikasyon tungkol sa mga hazardous substances. Anuman ang ranggo, tiyaking komportable ang lahat na magsalita bago maging pinsala ang panganib.
Sa mga regulator: “Hindi nagtatapos sa lugar ng trabaho mo ang panganib — umaabot ito sa mga susunod na proseso.
Ang mga natirang kemikal sa mga drum na tinatawag na “walang laman (empty)” ay makapagdudulot ng matinding disposal risk. Suriing muli kung paano nilalagyan ng label, hinahawakan, at inaaprubahan ang mga mapanganib na basura. Ang mga Operational spot checks ay dapat sumusuri sa aktwal na mga gawain.