Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Ayon sa ulat ng reporter, “Nakakaranas kami ng matinding pananalasa ng mga peste sa barko, kung saan maraming ipis ang makikita sa barko. Natatagpuan sila sa mga suplay ng pagkain, mga refrigerator, kagamitan, higaan, at iba pang lugar. Ang sitwasyong ito ay nagdulot ng malaking psychological at emotional na paghihirap sa mga crew. Hindi kami makakain o makatulog nang maayos, palaging balisa at nai-stress. Ang ugali ng kapitan ay lalo pang nagpapalala sa sitwasyon. Kumikilos siya nang kakaiba at nagbabanta para manahimik kami tungkol sa mga problemang ito. Natatakot ang mga tripulante at pakiramdam namin hindi ligtas magsalita. Sa mga huling inspeksyon, hindi maayos na sinuri ng port inspectors ang aktwal na kondisyon sa barko. Ganito rin ang ginawa ng mga opisyal sa huling port at sa kasalukuyang inspeksyon. Binalaan kami ng kapitan na huwag magsabi ng kahit ano.”
CHIRP Comment
Nakipag-ugnayan ang CHIRP sa flag state, na agad nakipag-ugnayan sa kumpanya, at nag-ayos na magkaroon ng fumigasyon sa barko. Pero ang ginawang fumigasyon ay hindi sumunod sa mga nakasaad sa safety management system ng kumpanya. Pinayagan ang CHIRP na makita ang kaugnay na bahagi ng safety management system, pero wala ni isa sa mga nakasaad na risk assessment control ang sinunod.
Ipinapakita ng ulat na ito ang kakulangan ng safety culture at pagsunod sa tamang proseso sa barko.
Walang ginawang safety meeting, at walang paliwanag tungkol sa chemical data sheet ng ginamit na fumigant. May mga tripulante pa raw na natutulog sa kanilang kabina nang magsimula ang fumigasyon; isang hindi katanggap-tanggap na gawain na makaka-expose sa kanilang kalusugan sa seryosong panganib. May video evidence na sumusuporta sa kuwento ng crew. Ang epekto sa isip at emosyon ng tripulante, kasama ng kawalan ng suporta mula sa kapitan at kumpanya (hanggang sa makialam ang CHIRP), ay nagdulot ng sobrang taas na antas ng stress, ayon sa mga reporters.
Nakakuha ang CHIRP ng Safety Data Sheet ng ginamit na kemikal, at nakasaad na mataas ang panganib sa kalusugan kapag nalanghap ito. Inutusan ang crew na magsagawa ng ikalawang fumigasyon habang papunta sa susunod na port, pero iniwan silang walang tamang protective gear o mask, kaya naging delikado ang fumigasyon.
Ang asal ng kapitan ay nagpapakita na siya ay nasa ilalim ng matinding stress at hindi nakakapag-desisyon nang maayos para sa kaligtasan ng kaniyang crew. Ang tagapamahala ng kumpanya ay halatang kulang sa karanasan at sa pagbibigay ng suporta para sa crew.
Ang kasong ito ay malinaw na paalala na hindi sapat ang dokumento lang para masigurado ang kaligtasan. Dapat itong naiintindihan, nasusunod, at regular na nabeberipika. Ipinaalam ng CHIRP ang kasong ito sa flag state at patuloy na nakikipag-ugnayan sa mga tripulante para matiyak na natutugunan ang kanilang mga alalahanin.
Kapag mababaw ang auditing, internal man o external, maaaring hindi matukoy ang seryosong panganib, lalo na kung takot magsalita ang crew sa panahon ng inspeksyon. Ang ganitong sitwasyon ay hindi lang naglalagay sa panganib sa mga marino kundi sumisira din ng tiwala sa mga regulasyong dapat sana ay nagpoprotekta sa kanila.
Walang saysay ang pagkakaroon ng mga proseso kung hindi naman ito aktwal na isinasagawa sa barko. Ito ay malinaw na halimbawa ng “paper compliance,” kung saan ginagamit lang ang dokumento bilang pormalidad at hindi para sa tunay na resulta sa kaligtasan.
Key Issues relating to this report
Lokal na kasanayan – tila may sariling paraan ang management sa pagpapatakbo ng barko at hindi sumusunod sa safety management system, kahit may malinaw na banggit tungkol sa fumigasyon.
Kultura – Walang tunay na safety culture, maliban sa basta huwag lang mahuli.
Kakayahan – Tila hindi kayang patakbuhin ng pamunuan ng barko ang isang safety management system.
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman: Ang pananahimik ay naglalagay sa panganib – ang pagsasalita ay nakapagliligtas ng buhay.
Ang matinding pananalasa ng mga peste, hindi wastong pag-fumigate, at ang nagbabantang asal ng kapitan ay lumikha ng isang kapaligirang mapanganib sa kalusugan ng isip at pisikal na kaligtasan. Kahit may mga nakasulat na proseso, wala itong sinunod, kaya’t nalagay padin sa panganib ang kalusugan ng mga crew.
Sa mga tagapamahala ng barko: Ang pamumuno na hindi nakikinig ay lumilikha ng panganib.
Ang pagkasira ng pamumuno, hindi pagpapatupad ng proseso, at hindi pag-alaga sa crew ay nagpapakita ng malaking problema sa kultura ng kaligtasan. Hindi sinunod ang mga proseso, hindi in-assess ang panganib, at iniwan ang crew na walang proteksyon. Kailangang siguraduhin ng managers na ang nakasulat na sistema ay nagiging aktwal na gawain at ang crew ay ligtas magsabi ng alalahanin. Mahalaga ang pananagutan at malinaw na commitment sa kaligtasan.
Sa mga regulators: Nabibigo ang regulasyon kapag hindi malayang nakapagsasalita ang mga crew.
Ang kasong ito ay nagpapakita kung paano nakakalusot ang seryosong problema kung takot magsalita ang mga crew. Sa kabila ng malinaw na paglabag at panganib sa kalusugan, hindi ito nakita ng port inspectors sa dalawang pagkakataon. Dapat paigtingin ng mga tagapagpatupad ang mga protocol sa inspeksyon upang matuklasan ang parehong teknikal na hindi pagsunod at ang mga kulturang pumipigil sa pag-uulat, nang sa gayon ay makapagsalita nang ligtas ang mga marino ng kanilang mga alalahanin at maipatupad ang mga prinsipyo ng just cultures.