Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Sa regular na inspeksyon, natuklasan ng grupo na ang escape hatch mula sa engine room patungo sa deck ay hindi mabuksan.  Ang hatch na ito, na nasa tabi ng likurang mooring bitts, ay naharangan ng nakabalot na mooring ropes.   Kahit 2 hanggang 3 sentimetro lang ng lubid ang lumampas sa gilid ng bitts, sapat na ito para hindi mabuksan ang hatch — isang maliit na detalye na maaaring magdulot ng malaking panganib sa oras ng emergency.
Nagsimula ang isyung ito sa disenyo ng barko. Â Â Ang ayos ng mooring at mga emergency escape route ay ginawa gamit ang CAD software at inaprubahan bilang tugma sa mga kaugnay na regulasyon. Â Subalit, tila walang aktwal na tumingin kung paano talaga gagana ang mga ito sa totoong sitwasyon. Alam ng CHIRP ang ilang ganitong kaso na nai-report din sa International Marine Contractors Association (IMCA) at nagsulat na sila sa International Association of Classification Societies (IACS) para magbigay-babala.
Lumilitaw lang ang problema kapag ang barko ay nasa tabi ng pier o hinihila, pero iyon mismo ang oras na dapat gumagana nang maayos ang mga escape route. Â Â Kapag hindi mabuksan ang isang emergency hatch dahil lang sa ilang sentimetro ng lubid ay isang seryosong pagkakamali sa disenyo na maaaring magdulot ng matinding resulta. Â May mga naitalang pagkamatay na dulot ng mga nakaharang na escape hatch, gaya ng nangyari sa Marchioness sa River Thames.
Ipinapakita nito na dapat may aktwal na operational checks sa disenyo at approval ng mga bagong barko, hindi lang basta may digital validation. Ang kaligtasan ay hindi lang nakadepende sa pagsunod sa regulasyon, kundi sa aktwal na paggana ng mga sistema. Ipinapakita rin nito ang pangangailangan ng integrated risk thinking sa lahat ng aspeto, mula sa normal na operasyon, layout ng disenyo, at mga inspeksyon.
Dapat ang mga emergency system ay kailangang laging beripikahin batay sa aktuwal na gawain at nakagawiang praktis sa loob ng barko. Mahalaga na isama ang escape routes sa pagpapamilyar lalo na kung bagong sakay sa ibang klase ng barko.  Dagdag pa rito, dapat isama ang mga emergency escape hatches at access way sa contingency exercises para magamit sila sa parehong paglabas at pagpasok sa panahon ng pagsasanay.
Sa quarterly inspection ng barko, dapat suriin ang pag-andar at pagkaka-secure ng mga escape hatch ng isang opisyal at crew mula sa ibang departamento.
Kamalayan sa Sitwasyon – Hindi nakita ng design at approval teams na mahaharangan ng mooring operation ang emergency route. Ipinapakita nito ang kakulangan sa pag-iisip kung paano talaga gagamitin ang barko, lalo na sa oras ng emergency kung saan bawat segundo ay mahalaga.
Komunikasyon – Maaaring kulang ang komunikasyon sa pagitan ng designers, builders, at mga aktwal na gumagamit ng barko. Kung walang input mula sa mga taong may totoong karanasan on board, ang mga ganitong maliit pero seryosong pagkakamali ay hindi mapapansin hanggang sa huli na ang lahat.
Pagtutulungan – Kulang ang koordinasyon sa disenyo. Dapat kasama ang engineers, naval architects, shipyard teams, at operational staff sa pagtiyak na ligtas ang mga sistema. Dahil kulang ang pagtutulungan, isang posibleng panganib sa emergency ang nagawa na agad mula palang sa umpisa.
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman – Huwag ipagpalagay na gumagana ang mga safety systems ayon sa pagkakadisenyo. Regular na inspeksyunin at subukan ang mga escape route sa totoong kondisyon, kasama na kapag nakadaong ang barko, para masigurong gumagana ito. Kung may mali, magsabi agad kahit tila pasok ito sa plano ng barko.
Sa mga tagapamahala ng barko  –  Isali ang operational staff sa pang-unang bahagi ng pagdi-disenyo.  Nakapagbibigay ang crew ng mahahalagang pananaw kung paano ginagamit ang mga sistema sa araw-araw na operasyon.  Dapat may walk-through at validation steps upang makita ang mga panganib bago pa ito maging permanenteng problema sa disenyo.
Sa mga regulators – Siguraduhin ang pagsunod batay sa aktwal na kalagayan, hindi lang sa disenyo.   Ang compliance sa plano ay dapat may kasamang functional performance.   Ang mga safety access points ay dapat gumana nang maayos sa lahat ng operasyon, lalo na sa oras ng emergency.