Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Naka-iskedyul ang crew ng regular na 6-buwang inspeksyon sa void spaces A, B, at C, kabilang ang attempt sa bilge suctions at alarms. Dahil sa operational timetable ng barko (0600 hanggang 2100), ang mga inspeksyon ay plinano pagkatapos ng service completion o bago magsimula ang unang serbisyo ng araw.
Bilang bahagi ng inspeksyon, dumating ang technical manager ng kumpanya sa barko upang suriin ang ilang void spaces bilang bahagi ng planned maintenance system. Sinunod ang kumpletong enclosed entry procedures, at nakumpleto ang permit-to-work system. Ang entry teams ay binubuo ng supervising officer, technical manager ng kumpanya, duty AB na naka-duty sa night shift, leading AB, at assistant AB, na bawat isa ay may nakatalagang partikular na tungkulin para sa pagbabantay sa tanke.
Ang pagpasok sa void tanks A at B ay nagpatuloy nang walang aberya, alinsunod sa karaniwang pamamaraan ng pagpasok sa pamamagitan ng port-side access. Pagkatapos makumpleto ang inspeksyon kasama ang technical manager, lumabas ang supervising officer at ang technical manager mula sa void space C. Samantala, ipinagpatuloy ng night duty AB ang pagsusuri ng bilge alarms at suction systems, habang nakikipag-ugnayan sa engine room. Upang mabawasan ang sobrang usapan sa radyo, lumipat ang night duty AB sa ibang channel upang makipag-ugnayan sa engine room. Ipinaalam ng supervising officer sa night duty AB na isasara nila ang starboard access lid at na ang AB ay dapat lumabas sa port side matapos ang bilge testing, tulad ng ginawa sa void tanks A at B. Hindi narinig ng night duty AB ang impormasyong ito dahil siya ay lumipat na ng channel.
Nagbigay ng low battery alarm ang multi-gas detector ng night duty AB, na inakala niyang gas alarm. Mabilis siyang nagsuot ng Emergency Escape Breathing Device (EEBD) upang makalabas sa void space, at habang isinusuot ang hood, nabitawan niya ang radyo. Nagsimulang mag-fog/mist ang EEBD hood.
Nalito ang night duty AB at tinangkang lumabas sa pamamagitan ng starboard hatch, na nakasara. Tumama ang kaniyang ulo sa nakasarang takip habang umaakyat sa hagdan, kaya’t kinailangang agad tanggalin ang takip upang siya ay makalabas.
Pagkaraan ng apat na araw, iniulat ng night duty AB na hindi maganda ang kaniyang pakiramdam at masakit ang ulo, na iniuugnay niya sa pagkakabangga sa takip ng tangke.
CHIRP Comment
Ipinapakita ng insidenteng ito kung paano ang isang simpleng hindi pagkarinig sa komunikasyon, na dulot ng pagbabago ng radio channel, ay maaaring makapinsala kahit sa mga maayos na nakaplanong pamamaraan para sa enclosed spaces. Ang isang kritikal na tagubilin tungkol sa tamang exit route ay hindi natanggap ng nag-iisang crew member na nasa loob pa ng void space. Nagdulot ito ng kalituhan at mapanganib na pagtatangkang makalabas.
Makatuwiran ang naging kilos ng AB nang magbigay ng babala ang kaniyang multi-gas detector ng low battery, na inakala niyang gas alert. Gayunpaman, ang Permit to Work at toolbox talk ay maaaring nakatulong upang malinawan ang mga uri ng alarm, masiguro na fully charged ang kagamitan, at nakasuot ng tamang PPE gaya ng hard hat.
Ang hindi inaasahang alarm ay nagdulot ng sandaling pagkataranta, isang “startled effect”. Habang isinusuot ang escape hood, nabawasan ang kaniyang nakikita, at nabitawan niya ang radyo, na nagdulot ng kalituhan at kawalan ng kakayahang makipag-ugnayan.
Samantala, sinimulan ng team sa labas na isara ang isa sa mga exit hatches habang may tao pa sa loob. Ang ganitong aksyon ay hindi dapat gawin sa panahon ng entry operations. Naantala ang paglabas ng AB at nasugatan siya sa ulo nang tumama sa nakasarang hatch.
Ang ugat ng problema ay tila kakulangan ng “shared mental model” sa pagitan ng team. Ang ibang aktibidad gaya ng bilge testing at tuloy-tuloy na komunikasyon sa engine room ay nagdagdag ng distraksyon, na naging dahilan ng sabayang gawain at nagpalala sa cognitive workload ng AB.
Bagama’t may mga pamamaraan at permit, ipinapakita ng kasong ito kung bakit kailangang suportahan ang mga iyon ng malinaw at may nakumpirmang komunikasyon at epektibong koordinasyon ng gawain. Higit sa lahat, hindi dapat harangan ang mga exit route hangga’t may tao pa sa loob ng enclosed space.
Key Issues relating to this report
Komunikasyon – Ang isang kritikal na tagubilin tungkol sa exit route ay hindi narinig dahil sa pagbabago ng radio channel, nang walang kumpirmasyong nakuha o ibinigay.
Kakayahan – Ang magkakasabay na gawain (void inspection, bilge testing, at engine room communication) ay nakaiskedyul ng sabay-sabay, na nagdagdag ng panganib at komplikasyon sa confined space.
Kamalayan sa sitwasyon – Ang AB ay nalito dahil sa maling interpretasyon ng alarm, nabawasang visibility mula sa EEBD, at nabitawang radyo, na nagdulot ng pagtatangkang lumabas sa nakasarang hatch.
Pagtutulungan – Naiwan ang AB sa loob ng void space habang ang iba sa itaas ay nagsimulang magsara ng exit, na nagpapakita ng kakulangan ng aktibong koordinasyon at pagbabantay ng team.
Mahahalagang Aral
Sa mga seaman: Gumamit ng closed-loop communications. Siguraduhin na lahat ng safety-critical communications ay nakumpirma at naunawaan, lalo na sa pagpasok sa enclosed spaces. Huwag umasa lamang sa nakaraang nakasanayan—ang kamalayan sa sitwasyon ay nagtatakda kung mananatiling ligtas o mauuwi sa malubhang pinsala.
Sa mga tagapamahala ng barko: Dapat isaalang-alang sa epektibong pagpaplano ang human element. Kailangang isama sa task planning ang ugnayan ng tao at sistema, limitasyon ng kagamitan, at communication redundancy, lalo na kung may pressure sa oras o operasyon. Kahit ang mga bihasa at sinanay na team ay nangangailangan ng dagdag na proteksyon laban sa miscommunication at kalituhan. Ang mabuting pagpaplano ay dapat may kasamang konsiderasyon sa human factor.
Sa mga regulators: Dapat nakabatay sa aktwal na kalagayan ang mga regulasyon. Kailangang magtakda ng pamantayan na nag-uutos ng fail-safes para sa komunikasyon, paggana ng kagamitan, at emergency egress sa enclosed spaces. Ang mga pamamaraan ay dapat tumugma hindi lang sa ideal na kondisyon kundi pati real-world na mga kondisyon.