Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
Isang piloto ang nagtaas ng seryosong alalahanin tungkol sa hindi sumusunod na pilot ladder arrangements sa barko. Â Â Nang subukang umakyat, napansin ng piloto na ang ladder ay hindi naka-rig ayon sa SOLAS requirements. Â Â Partikular, walang heaving line na madaling makuha, maling pagkakabit ng tripping line, at ang embarkation point sa deck ay may nakaharang. Â Â Pinakanakabahala, ang ladder mismo ay hindi maayos na nakasecure. Â Â Ito ay nakatali sa labas ng barko gamit ang improvised knots at hindi naka-attach sa matitibay na punto sa deck. Â Â Â Sa halip, ang mga crew ay nakatayo sa bitter end ng hagdanan upang pigilan itong dumulas.
Nang hamunin, sinabi ng mga crew, “Walang problema, piloto, ganito na namin palagi itong i-rig.” Humiling ang piloto na muling i-rig ang ladder.   Sa pangalawang pagtatangka na umakyat, nahulog ang ladder habang nasa ibabaw nito ang piloto. Sa ikatlong pagtatangka, sa ilalim ng superbisyon ng chief officer ng barko, na-rig ang ladder nang tama at natapos ang pag-akyat nang ligtas.
Hindi nakumpirma ng pilot ang presensya ng lifesaving appliances tulad ng lifebuoy sa embarkation point dahil sa oras at sitwasyon.
CHIRP Comment
Pinapahalagahan ng ulat na ito ang kahalagahan ng ganap na pagsunod sa SOLAS at IMO requirements para sa pilot transfer arrangements.  Kahit na bihira gamitin ang PTAs, halimbawa kung may pilotage exemption certificate (PEC) ang master, dapat manatiling competent at kumpiyansa ang crew sa tamang pag-rig at pag-check ng pilot ladders. Mahalaga ang regular na pagsasanay, drills, at superbisyon upang mapanatili ang kakayahang ito, lalo na sa mga barkong may PEC. Dapat aktibong tiyakin ng mga master at senior officers na nauunawaan ng lahat ng tauhan ang tamang pamamaraan ng rigging at maunawaan ang implikasyon sa kaligtasan ng anumang paglihis. Ang proaktibong kultura ng kaligtasan — kung saan ang mga alalahanin ay naipapaabot, napag-uusapan, at agad na naaaksyunan — ay nananatiling pinakamabisang pananggalang laban sa pag-uulit ng insidente.
Nagbibigay ang ulat ng malaking alalahanin tungkol sa kaligtasan ng PTAs sa barko. Ang rigging ng ladder ay hindi sumusunod sa SOLAS at IMO Resolution A.1045(27), na nagdulot ng seryosong panganib sa piloto. Ang mga hindi ligtas na improvisasyon at kakulangan sa pag-unawa sa pamamaraan ay nagpapakita ng kahinaan sa pagsasanay, superbisyon, at oversight sa pagsunod.
Nakipag-ugnayan ang CHIRP sa pilotage authority upang maunawaan kung paano nagkaroon at nagpapatuloy ang ganitong maling gawain.  Matapos matanggap ang ulat ng piloto, agad na kumilos ang master ng ferry upang itama ang mga pagkukulang, at napansin ng ibang piloto ang mga pagpapabuti sa kaligtasan ng PTA mula noon.
Bagaman positibo ang tugon na ito, kinukwestiyon ng CHIRP kung paano nakaligtaan ang ganitong kakulangan nang matagal at kung ang mga kaparehong isyu sa ibang lugar ay nagresulta sa epektibong corrective action. Naabisuhan ang national maritime authority, ngunit hindi malinaw kung may follow-up sa management level. Â Â Ipinarating ng CHIRP ang usapin sa Flag State at hiniling na maipabatid sa management ang mga pagkukulang.
Ito ay sa kredito ng piloto na nagpatuloy ng pagsisikap na umakyat nang ligtas. Ang katotohanang alam ng master at chief officer ang tamang pamamaraan ng rigging, habang hindi alam ng deck crew, ay nagpapakita ng kakulangan sa assurance ng competence at superbisyon.   Pinapakita ng insidenteng ito ang pangangailangan para sa regular na pagsasanay, aktibong superbisyon, at beripikasyon ng kakayahan ng crew  – lalo na sa mga barkong may PEC, kung saan hindi madalas na ginagamit ang pilot ladders. Ang ganap na pagsunod sa SOLAS at IMO standards, kasama ng bukas at proaktibong kultura ng kaligtasan, ay mahalaga upang maiwasan ang pag-uulit at mapangalagaan ang ligtas na operasyon ng pilot boarding.
Key Issues relating to this report
Mga Lokal na Kasanayan – Ang paglihis at shortcut ay nagiging normal. “Ganito na namin palagi i-rig”: naitatag ang non-compliance bilang kagawian.
Kultura – Nawawala ang kultura kapag nabigo ang pamumuno na ituwid ang mga paglihis
Pagbibigay-Alam (Alerting) – Walang nagsalita o kumuwestyon sa hindi ligtas na gawain.  Tanging ang piloto lamang ang humamon; hindi ang crew.
Komunikasyon – Hindi malinaw ang komunikasyon at walang closed loop ng impormasyon.  Naging dismissive: “Walang problema, pilot.”
Pag-underestimate ng Panganib – Inakala ng crew na walang mangyayaring mali sa hindi secured na pilot ladder.
Pangunahing Aral
Sa mga Regulator: Ang papel na seguridad ay hindi nagliligtas ng buhay.
Ang mga patakaran sa papel ay walang silbi kung walang beripikasyon — dapat tiyakin ng oversight na ang gawaing nagawa ay tugma sa inaasahang pamamaraan.
 Sa mga tagapamahala ng barko:  Ang pinapayagan mo ay nagiging pamantayan.
Ang mga hindi ligtas na shortcut ay nagiging kagawian — dapat ipatupad ng mga lider ang pamantayan, palakasin ang pagsasanay, at bumuo ng kultura kung saan ang pagsunod ay normal.
 Sa mga seafarers:  Ang iyong kaligtasan ay nakadepende sa kung paano ka kikilos ngayon.
Nakakamatay ang pagiging sobrang kompyansa.  Alamin ang mga pamamaraan, magsalita, at huwag tanggapin ang hindi ligtas na gawi bilang “ganito namin ginagawa iyan dito.”