Mga Kumpidensyal na Salik ng Tao
Programa sa Pag-uulat ng Insidente
Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Initial Report
“Kami ay nasa malaking sailing yacht na nasa power, nagmomotor sa south-westerly course sa bilis na 9 knots at humigit-kumulang 1.5nm mula sa isang navigational strait/passage.  Napansin ko ang isang ferry na papunta halos hilaga, malinaw na makikita, ipinapakita ang starboard bow nito. Napakalinaw ng visibility, at parehong gumagana ang radars na may lookout sa bridge.
Ang CPA ay nakababahala, at malinaw na crossing situation ito (R15 COLREGs).
Sa sitwasyong ito, ang aming barko ang stand-on vessel, na kinumpirma ng lookout. Pinanatili ko ang kursong at bilis. Inaasahan kong bahagyang iikot ng ferry ang starboard (mga 10-15 degrees) dahil marami ang sea-room at walang agarang trapiko, at nalinis na ng ferry ang strait, kaya walang depth restriction. Pagkatapos, magdadaan ang dalawang barko port to port.
Pinanatili ng ferry ang kurso at bilis, tumawid sa aking bow sa layo na mas mababa sa 2 cables. Pagkatapos ay dumaan kami starboard to starboard, sobrang lapit (mga 70 metro) na malinaw kong nakita ang master/watchkeeper sa bridge, na nag-signal na mali ako, na ikinagulat ko, dahil walang duda sa sitwasyon o kung aling barko ang dapat kumilos.
Bagaman regular ang ruta ng mga ferry, kailangan pa rin nilang sumunod sa COLREGs. Ang potensyal na close-quarters na sitwasyon na ito ay maaaring naiwasan sana sa mas maayos na aplikasyon ng COLREGs.”
CHIRP Comment
Nakipag-ugnayan ang CHIRP sa master ng motor yacht upang linawin at kumuha ng karagdagang impormasyon.
Ipinapakita ng account na parehong barko ay nabigo sa pagsunod sa angkop na rules (2, 7, 8, 16, at 17) ng COLREGs, na nagresulta sa close-quarters na sitwasyon. Maaaring nakaapekto ang expectancy bias sa kanilang aksyon, dahil inakala ng ferry na magbibigay-daan ang malaking motor yacht, na minsang normal sa masikip na coastal waters.
Isa pang factor ay maaaring commercial pressure. Â Â Ang mahigpit na iskedyul at paulit-ulit na pag-crossing ay maaaring subtle na nakakaimpluwensya sa desisyon, na minsan ay nagiging prayoridad ang efficiency kaysa compliance. Â Gayunpaman, ang pagdaan sa layo na 70 metro lamang ay malinaw na mapanganib, kahit ano pa ang uri ng barko o pamilyar sa ruta.
Ang insidenteng ito ay paalala na ang COLREGs ay umiiral upang alisin ang kawalang-katiyakan. Ang pag-asang lumihis ang ibang barko mula rito ay nagdaragdag ng hindi kinakailangang panganib. Mahalagang kuwestiyunin ang assumptions at panatilihin ang situational awareness, gayundin ang maagang at malinaw na komunikasyon; ang tamang signal ng limang maikling light flashes o sound blasts ay madalas nakakaputol ng chain ng misunderstanding bago magdulot ng panganib.
Para sa mga operator ng ferry, may mahalagang aral din sa organisasyon. Dapat tiyakin ng mga kumpanyang may mahigpit na iskedyul na regular na nire-review ng management ang passage plans, sa pamamagitan ng marine manager visits o independent navigational audits, upang matiyak na ang bridge practices ay patuloy na sumusunod sa COLREGs. Ang paghikayat sa crew na mag-ulat at talakayin ang near misses nang bukas at walang sisi ay nakakatulong tuklasin ang patterns at palakasin ang ligtas na gawi bago mangyari ang insidente.
Bagaman may malinaw na obligasyon ang parehong barko na kumilos upang maiwasan ang banggaan, pinatitibay ng kasong ito ang isang simpleng katotohanan: ang pagiging tama at makatarungan ay hindi katulad ng pagiging ligtas at sumusunod sa regulasyon.
Key Issues relating to this report
Mga Lokal na Kasanayan – Ang kabiguan ng ferry na baguhin ang kursong tinatahak ay maaaring sumasalamin sa nakaugaliang lokal na kasanayan na inuuna ang ruta at iskedyul kaysa sa ligtas na crossing protocols.
Komunikasyon – Walang VHF call o signal exchange na naganap, kahit malinaw na hindi malinaw ang intensyon, na nagpapakita ng kawalan ng malinaw na komunikasyon.
 Kamalayan sa sitwasyon – Wala/mali/late ang visual detection: Ipinapakita ng malapit na crossing na hindi sapat na nasuri ng ferry ang trajectory ng yacht sa tamang oras. Kahit gumagana ang radars, hindi sapat ang agarang pagtugon o pagkilala sa paparating na crossing.
 Pagiging Kampante (Complacency) – Ang pagiging pamilyar sa trapiko ng regular na ruta ay maaaring nagdulot ng pag-underestimate sa panganib, na inakala na walang deviation o hazard ang mangyayari, at hindi nakuwestiyon ang scenario ng crossing.
 Pagbibigay-Alam (Alerting) – Sa kabila ng malinaw na inaasahan ng yacht na port-to-port passing, walang challenge o signal na ipinadala sa ferry bilang babala, at walang cross-check o pagsasalita upang itama ang sitwasyon.
 Pressure – Ang operational pressures, tulad ng pagpapanatili ng iskedyul, ay maaaring nakaimpluwensya sa desisyon ng crew ng ferry; ang kakulangan ng tauhan o hindi maayos na pamamahala ng workload ay maaaring naka-ambag rin.
Â
Pangunahing Aral
 Sa mga regulator: Tuklasin ang patterns, punan ang mga puwang, ipatupad ang COLREGs.
Subaybayan ang paulit-ulit na close-quarters incidents na kinasasangkutan ng mga scheduled ferry at iba pang barko. Gamitin ang human factors frameworks (MGN 520 Deadly Dozen, SHIELD taxonomy) upang tukuyin ang sistematikong isyu. Â Palakasin ang pangangasiwa upang matugunan ang mga shortcut o lokal na kasanayan na humahadlang sa pagsunod sa COLREGs, at itaguyod ang mas malinaw na gabay sa maagap na paggamit ng VHF at pamamahala ng bridge team sa masisikip na tubig.
 Sa mga tagapamahala ng barko: Ang kultura at pagsasanay ay dapat unahin kaysa pressure sa schedule.
Tiyakin na may kapangyarihan ang bridge teams na sundin ang COLREGs, kahit pa may time pressure o pamilyar na ruta. Â Bumuo ng kultura na pinahahalagahan ang pag-challenge at bukas na komunikasyon. Â Â Palakasin na ang mga desisyon para sa kaligtasan ay sinusuportahan, kahit na magdulot ito ng pagkaantala sa schedule.
 Sa mga seafarers: Huwag mag-assume, suriin, makipag-usap, at kumilos nang maaga.
Gamitin ang lahat ng magagamit na kagamitan, radar, AIS, at visual bearings, upang kumpirmahin ang intensyon ng ibang barko. Kapag may alinlangan, linawin sa pamamagitan ng VHF bago lumala ang sitwasyon. Huwag umasa sa “dapat mangyari”; asahan, kuwestiyunin, at kumilos nang maaga upang manatiling ligtas at ligtas ang daan.