Ang Kawang-gawa
Aviation
Maritime
Habang bumababa sa pilot ladder, nahulog ang isang piloto ng humigit-kumulang 5m patungo sa pilot launch at malubhang nasugatan. Ang standard operating procedure (SOP) ng awtoridad sa pilotage ay para ilagay ng pilot vessel ang sarili sa paanan ng ladder at manatili roon habang bumababa ang pilot o iba pang tauhan.
Nag-alala ang reporter na maaaring salungat ang pamamaraan na ito sa pinakamahusay na kagawian, dahil kahit ang pagbagsak mula sa katamtamang taas patungo sa pilot vessel ay maaaring maging nakamamatay.  Mas gusto nilang makarating sa kalahating bahagi ng ladder bago lumapit ang pilot vessel sa gilid.
Ang mga insidente sa Pilot Transfer Arrangement (PTA) ay madalas sumasalamin sa mas malalawak na sistematikong isyu, tulad ng hindi pantay na pagsasanay sa barko, kakulangan sa superbisyon, o kakulangan ng pagkakaunawaan sa mga pamamaraan. Â Mahalaga na alam ng lahat ng partido kung ano ang aasahan at kailan ito mangyayari para sa kaligtasan.
Ipinapakita ng isang educational video ng Fédération Française des Pilotes Maritimes na ang pagkahulog mula sa 3m patungo sa pilot vessel ay maaaring magdulot ng malubhang pinsala, ang pagkahulog mula sa 5m ay maaaring magdulot ng permanenteng kapansanan, at ang pagkahulog mula sa 8m ay maaaring nakamamatay.[1]  Pinatitibay nito ang kahalagahan ng malinaw na komunikasyon at koordinasyon sa pagitan ng bridge team ng barko, ng pilot0, at ng crew ng pilot launch.
Kapag umaakyat ang piloto, karaniwang mas ligtas na umatras ang launch mula sa barko kapag naka-secure na ang pilot sa ladder at nagsimulang umakyat.  Gayunpaman, kapag bumababa ang piloto at nasa tuktok pa ng ladder, pinakamalaki ang panganib ng nakamamatay na pinsala kung sila ay mahulog patungo sa pilot vessel.
Ito ay lumilikha ng conflict sa pagitan ng dalawang magkaibang panganib: ang pagbagsak mula sa taas patungo sa pilot vessel na nasa paanan ng ladder, at ang posibilidad na maipit ang paanan ng ladder ng pilot vessel habang nagmamaniobra sa gilid, na maaaring magdulot sa piloto na matanggal sa ladder dahil sa biglaang galaw.
Walang âpinakamainamâ na solusyon na maaaring ipatupad sa lahat ng pagkakataon. Subalit, ang SOP ng maraming pilot authorities ay pabor sa pagposisyon ng pilot vessel sa paanan ng ladder bago makarating ang piloto sa tuktok ng pilot ladder at simulan ang pagbaba. Iminumungkahi ng CHIRP na palawakin ng pilot authorities ang kanilang SOP sa pamamagitan ng pagbibigay-daan sa pilot ng kaunting diskresyon kung ang kanilang dynamic risk assessment (na isinagawa sa koordinasyon sa barko at pilot vessel) ay nagpapakita na, sa partikular na sitwasyong iyon, mas ligtas para sa piloto na bumaba muna sa kalahating bahagi ng ladder bago lumapit ang pilot vessel sa paanan ng ladder.
Sa lahat ng pagkakataon, maaaring palakasin ng mga IMO guidance posters (MSC.1/Circ 1428) Â ang mahusay na koordinasyon at pagkakaunawaan sa inaasahan. Ang malinaw na komunikasyon, magkatuwang na kamalayan, at eksaktong timing ang nananatiling pinakamabisang paraan upang matiyak na ang bawat pilot transfer ay matatapos nang ligtas.
Kamalayan sa sitwasyon â Maging maalam sa mga factor na maaaring magdulot ng pagbagsak ng piloto. Â Â Kabilang dito ang panahon at kondisyon ng dagat, ang relatibong galaw ng dalawang barko, taas ng akyat, at bisa ng âleeâ na nilikha ng mas malaking barko, bukod sa iba pang mga factors.
Mga Lokal na Kagawian (Shortcuts/Paglihis) â Ang mga operating procedure ng pilotage authority na ito ay taliwas sa global best practice. Gayunpaman, ayon sa kasalukuyang dokumento, ang pagbaba ng pilot ng ladder bago pa makarating ang pilot vessel sa paanan ng ladder ay isang paglihis din mula sa nakasulat na pamamaraan. Â Hinihikayat ang pilotage authority na pagsamahin ang magkakaibang perspektibong ito upang matiyak na ang panganib ay maging as low as reasonably practicable (ALARP).
Komunikasyon/Pagbibigay-Alam â Hindi tinugunan ng pilotage authority ang mga alalahanin ng tagapag-ulat.
Pressure â May implicit na pressure mula sa pilotage authority para sundin ng mga piloto ang mahigpit na operating procedure, kahit na ito ay taliwas sa best practice sa industriya.
Sa mga regulators: Ipatupad ang pinakamahusay na kasanayan bago pa maging panganib ang tradisyon.
Palakasin ang pangangasiwa upang matiyak na ang mga pamamaraan sa disembarkation ay sumusunod sa internasyonal na gabay at matugunan ang cultural tolerance sa hindi ligtas na mga pamamaraan.
Sa mga tagapamahala ng barko: Ang mga panganib ba ay âAs Low As Reasonably Practicableâ (ALARP)?
Suriin at iayon ang lokal na mga pamamaraan sa international best practice upang maiwasan ma-normalise ang mga hindi ligtas na shortcut.
 Sa mga Pilots/Contractors/Seafarers:  Ang inyong kaligtasan ang pangunahing prayoridad â huwag umakyat o bumaba sa hagdanan hanggaât hindi napagkasunduan ang mga ligtas na pamamaraan.
Laging tiyakin ang ligtas na posisyon ng launch bago umakyat o bumaba sa ladder, at kwestyunin ang mga hindi ligtas na utos kung kinakailangan.