Laporan Awal
Selama operasi inertisasi nitrogen di atas kapal, nitrogen dipompa ke dalam tangki untuk menggantikan oksigen, yang membantu menjaga muatan dan mencegah oksidasi. Sebelum proses dimulai, seorang pelaut ahli (able seaman, AB) melakukan inspeksi akhir untuk memastikan tangki bersih dan siap digunakan. Namun, setelah inspeksi, kapten kapal menyadari bahwa AB tidak melaporkan kembali seperti yang diharapkan dan mengirim perwira pertama untuk memeriksanya.
Ketika Mualim I tiba, ia menemukan AB tidak sadarkan diri di platform bawah di dalam tangki dan segera membunyikan alarm. Kapten segera menuju lokasi, tetapi menemukan bahwa Mualim I juga tidak sadarkan diri di platform atas. Tim penyelamat yang dilengkapi dengan alat bantu pernapasan memasuki tangki dan mengevakuasi keduanya. Sayangnya, Mualim I tidak dapat diselamatkan, sementara AB mengalami cedera serius dan harus dirawat di rumah sakit.
Investigasi mengungkapkan bahwa kerusakan pada katup telah menyebabkan kebocoran nitrogen dari tangki yang berdekatan, menggantikan oksigen dan menciptakan lingkungan yang mematikan. Meskipun kru mengetahui protokol keselamatan untuk masuk ruang tertutup, langkah-langkah tersebut tidak dijalankan. Langkah-langkah penting seperti analisis risiko, pengukuran gas, dan penerbitan izin masuk ruang tertutup tidak dilakukan sebelum inspeksi AB. Selain itu, meskipun AB dan Mualim I mengenakan perlengkapan pelindung, mereka tidak membawa penganalisis gas pribadi.
Insiden ini menggarisbawahi kegagalan serius dalam keselamatan yang menyebabkan tragedi tersebut, serta pentingnya kepatuhan ketat terhadap protokol keselamatan, penilaian risiko yang tepat, dan penggunaan peralatan yang sesuai saat memasuki ruang tertutup.
Komentar CHIRP
Inspeksi tangki biasanya dilakukan oleh seorang perwira. Dalam kasus ini, nitrogen kemungkinan bocor dari tangki yang berdekatan melalui pipa-pipa yang saling terhubung, yang dapat terjadi meskipun ada isolasi katup ganda. CHIRP sangat merekomendasikan agar Sistem Manajemen Keselamatan (Safety Management System, SMS) kapal menetapkan bahwa, setelah inertisasi dimulai, semua ruang muatan harus dianggap sebagai ruang inert (yaitu, berbahaya), termasuk ruang yang sebelumnya “bersertifikat aman,” dan akses dilarang. Insiden ini jelas menunjukkan bahwa bahaya dapat timbul melalui kebocoran yang tidak terduga selama inertisasi, sehingga ruang yang dianggap aman dapat menjadi mematikan.
Insiden ini menunjukkan budaya keselamatan di atas kapal yang lemah. Manajemen gagal menyediakan sumber daya dan pelatihan yang memadai untuk kru atau menegakkan protokol keselamatan. Fakta bahwa tidak ada yang mempertanyakan keputusan untuk memasuki tangki tanpa kontrol keselamatan yang diperlukan menunjukkan kurangnya investasi dalam pelatihan kru dan budaya keselamatan yang kuat.
Langkah-langkah pengendalian yang diperlukan mencakup langkah-langkah keselamatan penting, seperti mengenakan penganalisis gas pribadi untuk mendeteksi gas berbahaya. Kurangnya tantangan terhadap pelanggaran ini menunjukkan bahwa penyimpangan dari protokol keselamatan telah menjadi praktik yang diterima di atas kapal.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Budaya – Organisasi tidak memiliki budaya keselamatan yang kuat. Apakah Anda akan memasuki tangki jika diarahkan tanpa izin masuk ruang tertutup yang sesuai? Perusahaan perlu segera meninjau ulang sistem manajemen keselamatannya, melibatkan flag state, otoritas kelas, dan penanggung asuransinya untuk mengimplementasikan peningkatan substansial dalam prosedur operasional mereka.
Kesadaran Situasional – Kru tidak sepenuhnya memahami lingkungan operasional, dan tidak ada intervensi dari kru lain untuk mencegah akses yang tidak sah. Kurangnya kesadaran ini secara tragis menyebabkan kehilangan nyawa seorang kru.
Kepercayaan Diri yang Berlebihan – Kepercayaan diri tidak boleh menjadi faktor dalam akses ruang tertutup. Lingkungan seperti ini secara inheren tidak alami dan membawa risiko tinggi terjadinya insiden karena banyaknya potensi bahaya di dalam tangki. Tindakan pencegahan yang tepat harus selalu dilakukan, terlepas dari pengalaman sebelumnya atau persepsi terhadap tugas yang dihadapi.