UMPAN BALIK

MFB 78

Keselamatan Membutuhkan Waktu

Apakah kapal diberikan waktu yang cukup untuk tetap aman?

 Edisi ini mencakup berbagai laporan, dan kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pelapor yang telah menghubungi kami. Meskipun laporan-laporan ini melibatkan berbagai jenis kapal, sebagian besar peristiwa yang dilaporkan berlaku hampir pada semua jenis kapal.

Kami mendengar tentang hilangnya konsentrasi sesaat pada kapal Pencarian dan Penyelamatan, kebakaran pada kargo muatan arang, serta kebakaran lain pada kapal pesiar bermotor yang baru saja keluar dari dermaga kering. Selain itu, ditemukan sistem CO2 yang tidak berfungsi setelah menjalani perawatan. Kasus lainnya mencakup tangga pilot yang dipasang secara tidak tepat, jalur pejalan kaki di dek yang mengalami korosi, serta cedera mata akibat paparan bahan pembersih yang bersifat kaustik..

Satu laporan yang seharusnya tidak terjadi pada kapal mana pun adalah mengenai kondisi hidup yang tidak layak. Kami sedang menindaklanjutinya dengan Flag State kapal tersebut, karena pelanggaran terhadap Konvensi Ketenagakerjaan Maritim bukan hanya tidak dapat diterima, tetapi juga masih terlalu sering terjadi.

Di sisi lain, ada kabar baik: beberapa insiden yang dilaporkan dalam edisi ini berhasil diselesaikan dengan baik oleh kru yang terlibat. Hal ini menunjukkan pentingnya pelatihan yang menyeluruh.

Faktor-faktor yang paling sering muncul dalam laporan ini meliputi kesadaran situasional, keterampilan, budaya kerja, kerja sama tim, sistem peringatan, dan komunikasi. Bagaimana kapal Anda akan menangani situasi serupa? Namun, tema utama dari semua laporan ini adalah waktu—tanpa waktu yang cukup, banyak pemeriksaan dan langkah pencegahan terlewatkan, sehingga keselamatan pun terancam.

Sebagai catatan akhir, kami mendukung usulan untuk menerapkan penggunaan label “LEPAS SEBELUM BERLAYAR” pada peralatan yang tidak berfungsi selama periode perawatan. Ini adalah langkah sederhana dan ekonomis yang berpotensi menyelamatkan banyak nyawa.

Sampai jumpa di edisi berikutnya, tetaplah aman!

  • M2354

    –

    Tangga Pilot yang Tidak Sesuai dengan Regulasi
    Tangga Pilot yang Tidak Sesuai dengan Regulasi

    Laporan Awal

    Pelapor mengirimkan gambar tangga pilot yang tidak memenuhi peraturan SOLAS. Tidak ada pegangan yang terpasang dengan kuat pada pagar kapal, sehingga pilot tidak dapat berpindah dari tangga ke dek kapal dengan aman dan nyaman. Platform tangga akomodasi tidak dilengkapi dengan tiang penyangga, sementara tali dan simpul pengaman yang digunakan tidak memenuhi standar. Selain itu, tangga pilot tidak dipasang dengan benar pada tingkat dek.

    Kondisi ini dilaporkan kepada kapten saat pilot menaiki kapal. Kapten kemudian diberi pemahaman mengenai prosedur yang benar dalam pemasangan tangga kombinasi dan memberikan jaminan bahwa tindakan perbaikan akan dilakukan. Otoritas pelabuhan juga telah diberitahu mengenai insiden ini.

    Komentar CHIRP

    Cara paling efektif untuk mendorong industri agar menangani masalah umum ini dengan benar adalah dengan menolak menaiki kapal yang menggunakan tangga pilot yang tidak sesuai standar. Langkah ini juga memastikan keselamatan para pilot. Jangan mengambil risiko—tidak ada istilah “aman” untuk tangga yang tidak sesuai standar.

    Peraturan SOLAS mewajibkan seorang perwira dek yang bertanggung jawab untuk mengawasi pemasangan tangga pilot. Namun, terdapat ambiguitas dalam penggunaan istilah officer karena standar ISO 799 menyebutkan bahwa perwira dek dapat merujuk pada anggota kru dek yang memiliki pelatihan yang sesuai. Akibatnya, banyak perusahaan yang menyerahkan tugas ini kepada awak dek biasa, bukan kepada perwira kapal, yang tentu memiliki implikasi serius terhadap keselamatan.

    CHIRP mengimbau Flag State untuk mewajibkan pengawasan pemasangan tangga pilot dilakukan oleh seorang perwira kapal. Selain itu, aktivitas ini harus dimasukkan ke dalam sistem Permit to Work mengingat potensi risiko terhadap keselamatan jiwa.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Budaya Keselamatan – Terdapat indikasi budaya keselamatan yang buruk, yang tercermin dari kurangnya perhatian terhadap keselamatan pilot saat menaiki kapal. Manajemen perlu memberikan arahan dan pelatihan praktis kepada kru.

    Kesadaran Situasional – Terdapat persepsi yang keliru bahwa pilot dapat melakukan perpindahan ini dengan aman, padahal situasinya jelas berbahaya.

    Kapabilitas – Terdapat prosedur yang jelas mengenai pemasangan tangga pilot kombinasi, tetapi dalam insiden ini prosedur tersebut tidak dipatuhi.

     

  • M2310

    –

    Cedera Mata
    Cedera Mata

    Laporan Awal

    Juru masak kapal menggunakan pembersih oven yang mengandung natrium hidroksida saat membersihkan dapur setelah waktu makan. Pembersih tersebut disemprotkan ke seluruh area yang berminyak, termasuk tudung hisap di atas kompor (yang berada di atas tinggi kepala) dan dibiarkan beberapa waktu untuk melarutkan lemak.

    Ketika juru masak kembali untuk memeriksa area yang telah disemprot, pembersih kimia tersebut menetes dari tudung hisap dan masuk ke mata, menyebabkan iritasi parah serta sensasi terbakar pada bola mata.

    Seorang awak kapal segera memanggil nakhoda, yang kemudian membilas mata juru masak dengan larutan pencuci mata steril guna menghilangkan zat kimia tersebut. Sebagai tindakan pencegahan, dokter penjaga pantai dihubungi, dan mereka menyarankan agar awak kapal yang terluka dievakuasi melalui udara ke rumah sakit setempat untuk perawatan lebih lanjut.

    Komentar CHIRP

    Penggunaan alat pelindung diri (APD) yang tepat sangat penting ketika bekerja dengan bahan kaustik atau zat berbahaya lainnya, terutama saat bekerja di atas tinggi kepala, karena risiko cedera pribadi meningkat secara signifikan. APD harus menutupi seluruh tubuh guna mencegah luka bakar akibat bahan kaustik. Pelindung wajah penuh lebih disarankan dibandingkan kacamata pelindung karena dapat melindungi seluruh wajah dari paparan bahan kaustik.

    Selain itu, meninggalkan area tanpa pengawasan setelah menyemprotkan bahan kimia ke permukaan dapur juga berisiko, karena awak kapal lain dapat memasuki area tersebut dan mengalami cedera serius.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Penggunaan alat pelindung diri (APD) yang tepat sangat penting ketika bekerja dengan bahan kaustik atau zat berbahaya lainnya, terutama saat bekerja di atas tinggi kepala, karena risiko cedera pribadi meningkat secara signifikan. APD harus menutupi seluruh tubuh guna mencegah luka bakar akibat bahan kaustik. Pelindung wajah penuh lebih disarankan dibandingkan kacamata pelindung karena dapat melindungi seluruh wajah dari paparan bahan kaustik.

    Selain itu, meninggalkan area tanpa pengawasan setelah menyemprotkan bahan kimia ke permukaan dapur juga berisiko, karena awak kapal lain dapat memasuki area tersebut dan mengalami cedera serius.

  • M2317

    –

    Kondisi Hidup yang Tidak Layak
    Kondisi Hidup yang Tidak Layak

    Laporan Awal

    Selama penugasan baru-baru ini, seorang petugas keamanan bersenjata yang sementara bertugas di kapal tersebut melaporkan bahwa kondisi material kapal serta kondisi hidup awak kapal sangat memprihatinkan. Sistem air minum layak konsumsi tidak berfungsi, sehingga awak kapal harus bergantung pada persediaan air kemasan yang sudah kedaluwarsa. Air yang digunakan untuk mandi, menyikat gigi, dan mencuci pakaian berwarna keruh dan mengandung karat. Sistem pendingin udara tidak tersedia, sementara sistem sanitasi juga mengalami kerusakan. Selain itu, kondisi akomodasi sangat tidak higienis, dan para awak kapal mengalami banyak gigitan kutu kasur di seluruh tubuh mereka.

    Kualitas makanan juga tidak memadai: menu makanan monoton dengan pilihan daging atau ikan yang sangat terbatas. Buah jarang tersedia dan memiliki rasa seperti berkarat.

    Komentar CHIRP

    Petugas keamanan bersenjata patut diapresiasi karena berani melaporkan kondisi ini, mengingat awak kapal sendiri merasa takut akan adanya pembalasan jika mereka melaporkan situasi tersebut. Hal ini menimbulkan kekhawatiran serius terkait budaya keselamatan dalam perusahaan. Banyak pelaut yang tidak menyadari hak-hak mereka sebagaimana diatur dalam Maritime Labour Convention, regulasi 3.1 (halaman 43). Kapal yang dilaporkan dalam kasus ini jelas melanggar banyak persyaratan hukum tersebut.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Budaya – Manajemen menunjukkan kurangnya perhatian terhadap keselamatan, kepatuhan terhadap MLC, dan kesejahteraan kontraktor.

    Pelaporan – CHIRP mencatat bahwa laporan ini berasal dari kontraktor yang bertugas di kapal, menunjukkan bahwa awak kapal merasa tidak aman untuk melaporkan kondisi ini sendiri meskipun pelanggaran tersebut sangat jelas.

  • M2329

    –

    Kebakaran Kontainer
    Kebakaran Kontainer

    Laporan Awal

    Saat dalam pelayaran, sebuah kontainer berisi arang terbakar secara spontan yang kemudian berkembang menjadi kebakaran hebat.
    Pada saat kejadian, terdapat pengecualian khusus yang menyebabkan muatan tersebut tidak perlu dikategorikan sebagai barang berbahaya. Hal ini secara signifikan memperlambat upaya untuk mengidentifikasi lokasi kontainer lain yang juga berisi arang ketika kebakaran terjadi.

    Berkat tindakan cepat dan tegas dari kru serta kerja sama tim yang luar biasa selama keadaan darurat, tidak ada cedera yang terjadi, dan kapal tidak mengalami kerusakan struktural. Upaya terkoordinasi dalam pendinginan batas area serta pemadaman api terbukti sangat penting, meskipun tantangan utama dihadapi akibat kontainer yang tertutup rapat, yang menyulitkan operasi pemadaman kebakaran.

    Komentar CHIRP

    Laporan ini mengingatkan pada insiden serupa (M2253) yang diterbitkan oleh CHIRP pada tahun 2024. CINS (Cargo Incident Notification System) telah menerbitkan Guidelines for the Safe Carriage of Charcoal in Containers yang tersedia secara daring.

    Arang dikategorikan sebagai UN1361 CARBON asal hewani atau nabati dan memiliki risiko unik, karena dapat terbakar secara spontan jika tidak disimpan atau dikemas dengan benar. Mulai 1 Januari 2026, arang harus selalu diklasifikasikan sebagai barang berbahaya, dengan pengaturan transisi yang dimulai sejak 1 Januari 2025. Perlu dicatat bahwa terdapat 68 laporan kebakaran kontainer dari tahun 2015 hingga 2022, yang menunjukkan potensi risiko bagi seluruh pengangkut.

    Meskipun persyaratan baru ini akan meningkatkan keselamatan pengangkutan arang dalam kontainer, pengirim tetap harus menjalankan kewajiban uji tuntas untuk memastikan semua persyaratan telah dipenuhi sebelum pemuatan. Pengangkut disarankan untuk meninjau kembali prosedur manajemen kargo serta sistem know-your-customer. Selain itu, manajemen kapal dan departemen penyewaan memiliki peran penting dalam memastikan kepatuhan pengirim terhadap peraturan baru ini.

    Kemampuan kru dalam mencegah eskalasi kebakaran ini sangat bergantung pada kesiapsiagaan darurat di atas kapal, yang dibangun dari budaya keselamatan yang kuat dalam perusahaan. Laporan ini menyoroti hasil positif dari pelatihan praktis yang diberikan baik di atas kapal maupun oleh perusahaan.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Praktik Lokal – Dalam proses pengemasan arang ke dalam kontainer, diperlukan pengawasan dan supervisi ketat di tingkat lokal untuk meminimalkan risiko oksidasi dan pembakaran spontan.

    Peringatan – Arang kini wajib dikategorikan sebagai barang berbahaya, dan pengecualian lokal telah dicabut.

    Kesadaran Situasional – Pihak pengemas disarankan untuk menyediakan dokumentasi foto kontainer yang telah dimuat kepada perusahaan pelayaran guna meningkatkan kesadaran situasional terkait isi kontainer dalam keadaan darurat.

  • M2355

    –

    Korosi pada Jalan di Atas Pipa Dek
    Korosi pada Jalan di Atas Pipa Dek

    Laporan Awal

    Saat berjalan di antara palka 2 dan 3 pada sebuah kapal muatan curah, seorang bosun mendengar suara retakan dari platform yang diinjaknya. Setelah diperiksa, ditemukan bahwa pelat logam tersebut telah mengalami keausan signifikan dan tidak lagi mampu menopang berat satu awak kapal dengan aman. Bosun kemudian melaporkan masalah ini kepada nakhoda, yang segera memerintahkan inspeksi terhadap jalur jalan lainnya. Hasil inspeksi menunjukkan bahwa kondisi serupa juga terjadi pada jalur jalan lainnya.

    Komentar CHIRP

    Jalan yang melintasi dek biasanya terbuat dari pelat baja, tetapi material ini rentan terhadap korosi akibat paparan air laut atau bahan kimia yang diangkut sebagai kargo. Meskipun permukaan atas pelat baja umumnya dicat dengan baik, bagian bawahnya sering kali terabaikan atau sulit dijangkau untuk pengecatan. Akibatnya, korosi dapat berkembang tanpa terdeteksi hingga akhirnya terjadi kegagalan struktural, yang dapat menyebabkan cedera serius seperti patah tulang dan luka sayatan.

    CHIRP merekomendasikan agar pelat baja pada jalur jalan ini diganti dengan grating terbuka berbahan komposit yang tahan terhadap korosi. Selain lebih aman, grating terbuka juga memungkinkan visibilitas lebih baik terhadap pipa di bawahnya, sehingga deteksi kebocoran menjadi lebih muda.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Kesadaran Situasional – Kondisi jalur jalan sulit dinilai karena bagian bawah pelat baja sulit diperiksa.

    Desain – Aksesibilitas yang terbatas menyulitkan inspeksi kondisi pelat baja, sehingga grating terbuka lebih disarankan.

  • M2319

    –

    Kebakaran pada Kapal Pesiar Bermotor Besar
    Kebakaran pada Kapal Pesiar Bermotor Besar

    Laporan Awal

    Setelah menjalani periode pemeliharaan di dermaga kering, sebuah kapal pesiar bermotor dipindahkan ke dermaga perbaikan. Pada saat itu, pasokan listrik dari darat tidak tersedia, sehingga salah satu generator kapal dihidupkan. Namun, kapten tidak diberi tahu mengenai ketidaktersediaan pasokan listrik dari darat maupun pengoperasian generator tersebut.

    Selama survei pra-pelayaran, ventilasi ruang mesin telah ditutup oleh kontraktor. Karena terburu-buru untuk keluar dari dermaga kering, kru tidak memiliki cukup waktu untuk memeriksa kondisi ini secara menyeluruh, sehingga mereka gagal menyadari bahwa ventilasi masih tertutup. Akibatnya, suhu di ruang mesin meningkat, dan sebuah pintu darurat dibuka untuk meningkatkan ventilasi. Beberapa saat kemudian, alarm kebakaran di ruang mesin berbunyi. Kapten melakukan pemeriksaan singkat di ruang mesin, melihat adanya kabut tetapi tidak mendeteksi bau menyengat atau sumber api yang jelas, sehingga ia menutup kembali pintu ruang mesin.

    Seorang insinyur dan anak buah kapal memakai alat pernapasan dan memasuki ruang mesin. Mereka menemukan asap di dekat generator yang sedang beroperasi, lalu segera mematikan generator tersebut untuk meminimalkan risiko kebakaran. Namun, hal ini menyebabkan kapal kehilangan pasokan daya sepenuhnya. Pintu darurat juga ditutup kembali.

    Selama upaya penanganan insiden, beberapa masalah kritis ditemukan: pompa kebakaran darurat sulit dioperasikan, generator darurat tidak berfungsi, detektor asap dan peralatan pengujian atmosfer tidak tersedia, serta baterai cadangan pada pasokan daya tak terputus untuk sistem kebakaran mengalami kegagalan. Karena tidak dapat memantau kondisi ruang mesin, nakhoda mengaktifkan sistem CO₂, tetapi sistem tersebut tidak berfungsi dengan baik akibat konfigurasi yang salah. Kapten dan kru juga tidak menyadari bahwa katup silinder CO₂ harus tetap dibuka hingga gasnya benar-benar habis terdistribusi.

    Layanan darurat setempat kemudian turun tangan dan memastikan area tersebut aman untuk dimasuki kembali. Investigasi lanjutan mengungkap bahwa kebocoran gas buang panas dari katup pembuangan yang tidak berfungsi dengan baik menyebabkan kebakaran. Situasi ini diperburuk oleh ventilasi yang tertutup, yang menghambat sirkulasi udara di dalam kompartemen.

    Komentar CHIRP

    Proses memasukkan dan mengeluarkan kapal dari dermaga kering merupakan operasi yang kompleks dan berisiko tinggi, yang memerlukan komunikasi yang sangat jelas antara kontraktor, galangan kapal, dan kru kapal. Hal ini terutama penting ketika tanggung jawab atas pemeliharaan atau pengoperasian kapal, perlengkapan, dan peralatan lainnya dialihkan dari satu pihak ke pihak lain.

    Sangat penting untuk memastikan bahwa jadwal pengeluaran kapal dari dermaga kering memberikan waktu yang cukup bagi kru untuk melakukan inspeksi menyeluruh terhadap peralatan dan area yang menjadi tanggung jawab mereka. Kru juga harus dapat melakukan pemeriksaan ulang terhadap sistem jika ada modifikasi yang dilakukan oleh inspektur eksternal, seperti yang terjadi pada ventilasi ruang mesin.

    Meskipun pemilik kapal mungkin lebih memprioritaskan layanan hotel atau kenyamanan, sistem keselamatan harus tetap menjadi prioritas utama. Di balik tampilan luar yang mewah dari sebuah superyacht, kapal tetaplah kendaraan laut yang memerlukan standar keselamatan yang ketat. Oleh karena itu, diperlukan perubahan budaya manajemen yang signifikan untuk memastikan bahwa keselamatan selalu menjadi fokus utama.

    Kru juga membutuhkan waktu untuk memahami cara pengoperasian dan pemeliharaan peralatan serta menguasai prosedur dalam kondisi operasional normal maupun darurat.

    Selain itu, mereka juga memerlukan waktu untuk membangun kerja sama tim yang efektif. Fakta bahwa kapten tidak diberi tahu mengenai masalah daya atau pengoperasian generator menunjukkan bahwa kru belum memiliki kesempatan untuk bekerja sebagai satu tim yang solid dan efisien. Hal ini mencakup tinjauan (atau pengembangan) penilaian risiko yang sesuai untuk setiap tahap pemindahan kapal dari dermaga kering hingga kembali ke operasi pelayaran.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Kapabilitas – Setelah periode pemeliharaan, kru membutuhkan waktu untuk mengidentifikasi potensi kerusakan, memastikan konfigurasi peralatan yang benar, serta mendapatkan pelatihan yang memadai agar dapat mengoperasikannya dengan aman.

    Komunikasi – Setiap kerusakan atau perubahan dalam kesiapan operasional harus dilaporkan kepada kapten.

    Kerja Sama Tim – Tim memerlukan waktu untuk beradaptasi dan bekerja secara kohesif serta efektif. Manajemen harus memastikan bahwa kru kapal memiliki cukup waktu untuk membangun kerja sama yang baik setelah keluar dari dermaga kering.

    Peringatan – Dengan kondisi kapal yang mengalami kegagalan fungsi pada peralatan keselamatan utama, apakah Anda akan segera melaporkan situasi ini kepada kepala departemen Anda?

  • M2311

    –

    Nyaris Celaka: Konfigurasi yang Buruk pada Sistem Pemadam Kebakaran CO₂
    Nyaris Celaka: Konfigurasi yang Buruk pada Sistem Pemadam Kebakaran CO₂

    Laporan Awal

    Setelah menjalani pemeliharaan, inspeksi sebelum pelayaran mengungkapkan bahwa pin pengaman yang mencegah pengoperasian sistem pemadam kebakaran CO₂ masih terpasang. Seorang kontraktor telah memasang pin pengaman tersebut untuk mencegah pelepasan CO₂ secara tidak sengaja selama proses perawatan, tetapi tidak mencabutnya setelah pekerjaan selesai. Jika pin ini tetap berada di tempatnya, sistem pemadam kebakaran tidak akan dapat digunakan dalam kejadian kebakaran di ruang mesin.

    Komentar CHIRP

    Terdapat tekanan yang besar untuk segera mengeluarkan kapal dari dok dan mengembalikannya ke layanan operasional secepat mungkin. Namun, seperti yang terjadi pada laporan M2319 (Kebakaran pada kapal pesiar bermotor besar), tekanan ini menyebabkan beberapa langkah penting terlewatkan.

    Setiap kali peralatan diserahkan kepada atau dari kontraktor, praktik terbaik adalah melakukan inspeksi bersama antara kontraktor dan awak kapal yang memiliki kualifikasi yang sesuai. Hal ini bertujuan agar kedua pihak dapat menyepakati kondisi material peralatan, status tidak beroperasinya sistem, serta konfigurasi kesiapan operasional baik pada awal maupun akhir pekerjaan.

    Desain pin pengaman juga menjadi faktor penyebab dalam insiden ini. Pin tersebut memiliki warna yang mirip dengan komponen lain di sekitarnya, sehingga sulit diidentifikasi. CHIRP merekomendasikan agar pin ini dicat dengan warna mencolok atau diberi label, seperti label “Remove Before Flying” yang digunakan dalam industri penerbangan, sehingga lebih mudah terlihat jika belum dicabut.

     

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Tekanan – Apakah awak kapal memiliki kualifikasi dan sumber daya yang cukup untuk menghadapi tekanan tambahan yang muncul di akhir periode dermaga kering?

     

    Kerja Sama Tim – Penting untuk memiliki pemahaman bersama dalam menghadapi masa transisi setelah dermaga kering, karena hal ini mendorong penyelesaian tantangan secara kolektif.

    Kesadaran Situasional – Secara aktif cari masukan dari awak kapal lain dan terus perbarui kesadaran operasional. Jangan berasumsi mengenai niat orang lain—SELALU PERIKSA.

    Praktik Lokal – Daftar periksa serah terima peralatan dapat menjadi alat yang sangat berguna dalam situasi seperti ini dan sebaiknya digunakan secara konsisten.

    Komunikasi – Label “Remove Before Sailing” dapat membantu awak kapal dan kontraktor mengidentifikasi status sistem dengan lebih jelas.

  • M2333

    –

    Kecelakaan Terbaliknya Sekoci Selama Demonstrasi Kapabilitas
    Kecelakaan Terbaliknya Sekoci Selama Demonstrasi Kapabilitas

    Laporan Awal

    Dalam sebuah demonstrasi kapabilitas yang dilakukan sebagai bagian dari acara penggalangan dana, dua kapal Pencarian dan Penyelamatan dengan ukuran berbeda melakukan serangkaian manuver dalam jarak yang sangat dekat. Gelombang yang dihasilkan oleh kapal yang lebih besar menyebabkan kapal yang lebih kecil kehilangan kendali kemudi dan akhirnya terbalik.

    Kru berhasil membalikkan kembali sekoci dalam waktu kurang dari tiga menit tanpa cedera maupun kerusakan pada kapal. Seluruh perlengkapan pelindung pribadi berfungsi dengan baik, dan sistem pemutus darurat (kill-cord) bekerja sesuai yang diharapkan.

    Pelapor mencatat bahwa kru baru saja menyelesaikan pelatihan prosedur darurat, dan pelajaran dari pelatihan tersebut diterapkan secara efektif, terutama dalam membangun kepercayaan diri yang diperlukan untuk menangani situasi dengan aman dan cepat. Faktor lain yang membantu kru dalam proses pemulihan adalah pengarahan menyeluruh yang dilakukan sebelum latihan dimulai.

    Komentar CHIRP

    Acara publik yang berskala besar dapat mendorong operator berpengalaman untuk mendekati batas keselamatan akibat tekanan yang mereka berikan pada diri sendiri. Dorongan bawah sadar untuk tampil maksimal dapat meningkatkan kecenderungan mengambil risiko yang biasanya dihindari. Di saat yang sama, fokus untuk mengesankan audiens dapat mengurangi kesadaran situasional. Mengingat jarangnya kegiatan seperti ini dilakukan, latihan persiapan dan penilaian risiko mungkin tidak dilakukan secara menyeluruh.

    Faktor-faktor ini dengan cepat meningkatkan risiko dalam situasi yang melibatkan manuver kecepatan tinggi dan dalam jarak dekat, di mana kesalahan kecil sekalipun dapat menyebabkan insiden. Beruntung, tim telah dilatih untuk menangani kondisi kapal yang terbalik dan berhasil melakukan penyelamatan mandiri tanpa masalah lebih lanjut.

    Insiden ini menegaskan pentingnya penilaian risiko yang komprehensif serta latihan sebelum melakukan kegiatan baru atau yang jarang dilakukan. Selain itu, insiden ini menyoroti perlunya mengenali dan mengelola tekanan yang timbul dari diri sendiri serta mengawasi diri sendiri dan rekan kerja terhadap kecenderungan untuk mengambil risiko yang lebih tinggi.

    Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini

    Tekanan – Kesadaran akan tekanan dari diri sendiri untuk memberikan demonstrasi yang mengesankan dapat menyebabkan pengambilan risiko yang tidak disengaja, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya insiden.

    Kesadaran Situasional – Pengemudi kapal yang lebih kecil tidak menyadari bahwa mereka memasuki area yang berpotensi berbahaya akibat gelombang kapal lain dan stabilitas dinamis mereka sendiri. Hal ini menyebabkan kapal terbalik.

    Kapabilitas – Kegiatan baru memerlukan persiapan ekstra untuk memastikan keselamatan.

    Budaya Keselamatan – Manajemen diharapkan memberikan pengawasan tambahan ketika merencanakan dan menjalankan tugas-tugas yang baru atau jarang dilakukan.

    Kerja Sama Tim – Kru yang terlatih dengan baik lebih tangguh dalam menghadapi kejadian tak terduga dan dapat merespons situasi dengan lebih efektif.