Faktor Manusia yang bersifat rahasia
Program Pelaporan Insiden
Badan Amal
Penerbangan
Maritim
Laporan Awal
Tangga kombinasi: Kombinasi Tipe Trapdoor
Pilot yang melaporkan kejadian ini telah melaporkan pengaturan transfer ketidakpatuhan yang sama di kapal ini dua bulan sebelumnya. Saat itu sang master dinasihati dan diberikan gambar modifikasi yang dibutuhkan. Negara pelabuhan juga diberitahu. Setibanya di pelabuhan dua bulan kemudian, tidak ada yang dilakukan untuk memperbaiki situasi.
Nakhoda baru di kapal tidak tahu apa-apa tentang laporan ketidakpatuhan sebelumnya. Sebagai bagian dari kombinasi pintu jebakan, tangga pilot tidak dapat bersandar pada sisi kapal. Hal itu tergantung dari sisi kapal sejauh 200mm. Kali ini pemberitahuan resmi diberikan kepada otoritas Kontrol Negara Pelabuhan untuk menghadiri kapal tersebut.
Komentar CHIRP
Laporan ini menyoroti beberapa masalah dalam budaya pelaporan perusahaan.
CHIRP sangat terkejut karena manajer kapal tidak diberi tahu, sehingga rencana yang menggunakan gambar yang diberikan oleh pilot tidak digunakan untuk membuat pengaturan yang sesuai. Yang sama mengkhawatirkannya adalah bahwa nakhoda berikutnya (yang akan mengunjungi pelabuhan ini karena berada di layanan kapal) akan memiliki masalah ketidakpatuhan yang sama yang diajukan terhadap kapal. Dari perspektif keselamatan pilot, kekurangan ini sangat berbahaya, dan staf kapal tampaknya kurang memperhatikan kekurangan tersebut.
Pilotage dan otoritas negara pelabuhan umumnya mempertimbangkan ketika kesalahan pertama dibuat, dan saran diberikan untuk memperbaiki masalah. Mereka tidak begitu reseptif ketika nasihat itu diabaikan sama sekali. Negara pelabuhan atau otoritas pelabuhan individu sangat dianjurkan untuk memberdayakan pilot mereka dengan otoritas “berhenti bekerja” – untuk menolak menaiki kapal dengan tangga pilot yang tidak sesuai atau tidak aman. Mereka dapat menjelaskan hal ini kepada kapal yang berkunjung dalam dokumentasi pra-kedatangan mereka.
Isu-isu Utama yang berkaitan dengan laporan ini
Peringatan – Memperingatkan perusahaan tentang kekurangan tampaknya merupakan hal yang sulit dilakukan. Tidak jelas mengapa, tetapi kemungkinan manajemen tidak bereaksi dengan baik terhadap berita buruk, dan oleh karena itu, berita tersebut tidak disampaikan. Tuan baru mengalami kekurangan yang lebih parah, dan reputasi perusahaan rusak.
Budaya – Tampaknya ada budaya komunikasi yang buruk di perusahaan di mana berita buruk tidak dianjurkan. Pernahkah Anda mengalami masalah serupa di kapal Anda? Apakah tidak ada yang mau mendengarkan kekhawatiran Anda? Hubungi CHIRP jika proses manajemen keselamatan Anda tidak berfungsi dan Anda tidak didengarkan.