Factores humanos confidenciais
Programa de comunicação de incidentes
A Caridade
Aviação
Marítimo
Relatório inicial
Escadas combinadas: Combinação Tipo Alçapão
O prático que relatou este incidente havia relatado os mesmos arranjos de embarque não conformes neste navio dois meses antes. Naquela época, o comandante foi avisado e recebeu desenhos das modificações necessárias. O Port State Control também foi informado. Na chegada ao porto, dois meses depois, nada havia sido feito para corrigir a situação.
O novo comandante a bordo não sabia nada do relatório de não conformidade anterior. Como parte do arranjo com alçapão, a escada do prático não conseguia se apoiar contra o costado do navio. Ela estava pendurada e a uma distância de cerca de 20cm do costado do navio. Desta vez foi dada uma notificação formal ao Port State Control para que comparecessem ao navio.
Comentário CHIRP
Este relatório destaca várias questões na cultura de relatórios da empresa.
O CHIRP está muito surpreso com o fato de o gerente do navio não ter sido informado, de modo que os planos que usam o desenho fornecido pelo prático não foram utilizados para tornar os arranjos compatíveis. O que é igualmente preocupante é que o próximo comandante (que visitaria este porto porque está em serviço de linha) teria a mesma questão de não conformidade levantada contra o navio. Do ponto de vista da segurança de um prático, essa deficiência é muito perigosa, e a equipe do navio parece ter dado pouca atenção à deficiência.
As autoridades de praticagem e do Port State Control são geralmente atenciosas quando são cometidos os primeiros erros e são dadas instruções para corrigir o problema. Eles não são tão receptivos quando as instruções são completamente ignoradas. As autoridades de Port State Control e as autoridades portuárias individualmente são fortemente encorajadas a capacitar seus práticos com autoridade de “parar o trabalho” – para se recusarem a embarcar em navios com escadas de prático não conformes ou inseguras. Eles poderiam deixar isso claro para os navios visitantes em sua documentação de pré-chegada.
Fatores relacionados a este relatório
Alertar – Alertar a empresa sobre deficiências parece ter sido uma coisa difícil de fazer. Não está claro o porquê, mas é provável que a administração não reaja bem às más notícias e, portanto, essas notícias não sejam entregues. O novo comandante fica com uma deficiência mais grave, e a reputação da empresa é prejudicada.
Cultura – Parece haver uma cultura de comunicação fraca na empresa, onde as más notícias não são encorajadas. Você já teve problemas semelhantes em seu navio? Ninguém quer ouvir suas preocupações? Entre em contato com o CHIRP se o seu processo de gerenciamento de segurança não estiver funcionando e você não estiver sendo ouvido.