Factores humanos confidenciais
Programa de comunicação de incidentes
A Caridade
Aviação
Marítimo
Relatório inicial
Nosso colaborador informou que ele estava em um rebocador, rebocando um barco de 47 pés e se aproximando do fundeadouro no início da manhã (0130 horas).
“Havia apenas três tripulantes de serviço: eu, o comandante e o maquinista. A cerca de uma milha da costa, o comandante reduziu a velocidade para se preparar para soltar o barco rebocado. Ele me instruiu para que eu me dirigisse à popa e aguardasse. Comecei a colocar as defensas, prontas para que o barco viesse a contrabordo após o fundeio. Enquanto fazia isso, ouvi os motores dando máquinas a ré. O barco estava apenas a cerca de 40m à ré usando um arranjo de reboque de 75m, que estava solecado. Eu comuniquei ao passadiço para desacoplar ou parar o motor, mas era tarde demais.
A extremidade de bombordo do arranjo de reboque enrolou-se no hélice de boreste e o motor parou. Começamos a derivar nos afastando da costa, e o local era profundo demais para largar o ferro. Coloquei uma máscara com luz de mergulho e entrei na água para avaliar o que havia acontecido. O cabo de reboque passou pelo meio dos lemes e, felizmente, não danificou o eixo da hélice nem o leme. Aquela parte do arranjo de reboque estava, no entanto, muito tesada e teve que ser cortada. Alertei o outro mestre de mergulho para me ajudar, passamos por baixo do casco e cortamos o cabo enrolado no hélice. Isso levou cerca de 10 minutos para ser concluído.
Assim que nos reposicionamos e fundeamos, conversei com o comandante sobre o que havia acontecido. Ele disse que olhou para a câmera voltada para a popa quando estava desacoplado. Ele viu o barco se aproximando e pensou que o estávamos puxando, então deu uma palhetada a ré na propulsão para ajudar na recuperação. Ele não sabia que o arranjo de reboque já estava solecado na água. Nada disso foi comunicado até que eu gritei para desacoplar a propulsão.
Nosso procedimento usual é ter um mínimo de duas pessoas na popa e comunicações constantes. Estávamos há dez dias em operação e todos estavam muito cansados. O comandante já havia passado muito do horário. A culpa estava em ambos os lados: eu deveria ter falado com o comandante previamente e avisado que estava organizando as defensas. Ele presumiu que eu estava esperando, mas não confirmou ou perguntou se estava tudo bem em vir mais à ré. Tivemos sorte!
Nosso procedimento usual é ter um mínimo de duas pessoas na popa e comunicações constantes. Estávamos há dez dias em operação e todos estavam muito cansados. O comandante já havia passado muito do horário
Comentário CHIRP
Uma operação de trabalho como essa é arriscada a qualquer hora, principalmente no início da manhã. Uma conversa prévia garantiria que todos entendessem o plano.
Uma avaliação de risco e resumo abrangente são necessários para este tipo de manobra, e todos os equipamentos subaquáticos, assim como entradas/saídas devem ser corretamente e adequadamente isolados com um sistema de travas de segurança.
Trabalhar no escuro e de madrugada, quando todos estão cansados, aumenta o risco de erro. Descansar antes de realizar esta manobra à luz do dia com toda a equipe disponível para ajudar caso algo dê errado é uma alternativa muito mais segura.
Fatores relacionados a este relatório
Fadiga – As atividades matinais são sempre difíceis, principalmente se as tripulações já estiverem cansadas e a tomada de decisões pode ser prejudicada. Esta operação poderia ter sido programada para a luz do dia, quando a tripulação poderia estar mais descansada?
Comunicações– Estabelecer comunicações antes do início da atividade é essencial e, para tarefas críticas de segurança como esta, as comunicações de circuito fechado são o método mais seguro.
Trabalho em equipe – O trabalho em equipe em times pequenos geralmente funciona muito bem, mas, neste caso, não funcionou. Este é um lembrete de que, de tempos em tempos, mesmo em embarcações muito bem administradas, todos precisamos verificar uns aos outros para garantir que todos saibam o que está acontecendo.