Embora a equipe mereça elogios por suas verificações de segurança diligentes e resposta rápida ao relatar o problema ao chefe de máquinas — especialmente dada a difícil localização da peça – deixar o trabalho inacabado é inaceitável, dada a importância do tanque.

Se o suspiro caísse para um nível mais baixo na praça de máquinas, isso poderia resultar em ferimentos fatais ou danos sérios aos equipamentos próximos. Além disso, a falta do suspiro deixa o tanque de sedimentção exposto à contaminação potencial.

Um trabalho como esse requer uma conversa detalhada na preparação da tarefa e uma avaliação de risco adequada. Nenhuma tarefa deve ser considerada concluída até que tenha sido inspecionada e assinada por um supervisor, e isso deve ser claramente declarado na reunião pré-tarefa.

Este relato levanta várias questões: havia pessoas suficientes disponíveis para concluir a tarefa corretamente? A equipe se distraiu com outra tarefa? Se sim, quais procedimentos estavam em vigor para garantir que ela não fosse esquecida? Os níveis de supervisão eram adequados?