Relatório inicial
Durante as rondas de segurança de rotina na praça de máquinas, a tripulação descobriu que o suspiro do tanque de sedimentação de óleo lubrificante do motor principal não havia sido devidamente recolocado na posição após ter sido removido durante a manutenção. Esse descuido representava um risco significativo, pois ele poderia cair do topo do tanque enquanto o navio estivesse em movimento.
Comentário CHIRP
Embora a equipe mereça elogios por suas verificações de segurança diligentes e resposta rápida ao relatar o problema ao chefe de máquinas — especialmente dada a difícil localização da peça – deixar o trabalho inacabado é inaceitável, dada a importância do tanque.
Se o suspiro caísse para um nível mais baixo na praça de máquinas, isso poderia resultar em ferimentos fatais ou danos sérios aos equipamentos próximos. Além disso, a falta do suspiro deixa o tanque de sedimentção exposto à contaminação potencial.
Um trabalho como esse requer uma conversa detalhada na preparação da tarefa e uma avaliação de risco adequada. Nenhuma tarefa deve ser considerada concluída até que tenha sido inspecionada e assinada por um supervisor, e isso deve ser claramente declarado na reunião pré-tarefa.
Este relato levanta várias questões: havia pessoas suficientes disponíveis para concluir a tarefa corretamente? A equipe se distraiu com outra tarefa? Se sim, quais procedimentos estavam em vigor para garantir que ela não fosse esquecida? Os níveis de supervisão eram adequados?
Fatores relacionados a este relatório
Consciência situacional – A equipe que realizava a tarefa parecia desconhecer as consequências potenciais de deixar o suspiro fora de posição. Se os perigos tivessem sido identificados corretamente durante a avaliação de risco e na reunião pré-tarefa, o tubo ainda teria sido deixado desprotegido?
Trabalho em equipe – A equipe deveria ter questionado a segurança do suspiro e tomado medidas para prendê-lo novamente. Se você fizesse parte deste trabalho, discutiria as etapas necessárias com sua equipe? Sua empresa tem uma forte cultura de segurança que promove o trabalho em equipe e um entendimento compartilhado de segurança?
Alerta- O tripulante que relatou o perigo ao chefe de máquinas merece reconhecimento por sua ação rápida em levantar o problema.
Procedimentos- Nenhuma tarefa deve ser considerada completa até que tenha sido inspecionada e assinada por um maquinista sênior.